Основним сучасним критерієм для метаболічної та баріатричної хірургії є ІМТ.
Згідно з міжнародними рекомендаціями ASMBS/IFSO 2022, метаболічна та баріатрична хірургія рекомендується пацієнтам з ІМТ ≥35 кг/м² незалежно від наявності, відсутності або тяжкості супутніх захворювань.
У пацієнтів з ІМТ 30-34,9 кг/м² хірургічне лікування слід розглядати за наявності метаболічного захворювання, особливо якщо нехірургічні методи лікування не забезпечують достатнього та стійкого результату.
При цукровому діабеті 2 типу сучасні рекомендації також допускають метаболічну хірургію при ІМТ від 30 кг/м².
При цьому рішення про операцію не можна приймати лише за однією цифрою ІМТ. Перед втручанням необхідно оцінити стан здоров'я пацієнта, супутні захворювання, попередні методи лікування, харчову поведінку, операційні ризики та готовність до довгострокового медичного спостереження.
Що таке показання до баріатричної операції
Баріатрична хірургія сьогодні розглядається значно ширше, ніж просто операція для зниження маси тіла.
Сучасний термін - метаболічна та баріатрична хірургія. Це пов'язано з тим, що хірургічне лікування здатне впливати не лише на масу тіла, а й на метаболічні захворювання, пов'язані з надмірною масою тіла.
Саме тому при визначенні показань я оцінюю пацієнта не лише за вагою.
Для мене як для баріатричного хірурга важливі кілька питань:
- який у пацієнта ІМТ;
- чи є цукровий діабет 2 типу;
- чи є артеріальна гіпертензія;
- чи є синдром обструктивного апное сну;
- чи присутні інші метаболічні порушення;
- чи вдавалося раніше досягти стійкого зниження маси тіла;
- наскільки виражений вплив надмірної маси тіла на якість життя;
- чи існують протипоказання до операції;
- чи готовий пацієнт дотримуватися рекомендацій після хірургічного лікування.
Таким чином, показання до баріатричної операції - це не лише певна вага, а сукупність медичних факторів.
Що рекомендують IFSO та ASMBS
У 2022 році International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) спільно з American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) опублікували оновлені міжнародні рекомендації.
Документ отримав назву:
2022 ASMBS/IFSO Indications for Metabolic and Bariatric Surgery.
Він суттєво оновив критерії, які раніше ґрунтувалися на рекомендаціях NIH 1991 року.
Офіційний документ доступний на сайті IFSO:
ASMBS/IFSO 2022 - офіційні рекомендації IFSO
У самих рекомендаціях зазначається, що нові критерії є значним оновленням підходу 1991 року.
ІМТ 35 кг/м² і вище
Це одна з головних категорій пацієнтів, для яких сучасними рекомендаціями підтримується хірургічне лікування.
При ІМТ ≥35 кг/м² метаболічна та баріатрична хірургія рекомендується незалежно від наявності, відсутності або ступеня тяжкості супутніх захворювань.
Це принципово відрізняється від старої моделі, згідно з якою для операції при ІМТ 35-39,9 кг/м² була потрібна наявність певних захворювань.
Сьогодні наявність цукрового діабету, гіпертонії або апное сну при такому ІМТ не є обов'язковою умовою для розгляду операції.
Однак це не означає, що кожній людині з ІМТ 35 автоматично необхідне хірургічне втручання.
ІМТ визначає можливість розглядати операцію, а остаточне рішення приймається після медичної оцінки пацієнта.
ІМТ 30-34,9 кг/м²
Це більш складна категорія.
При ІМТ 30-34,9 кг/м² операцію можна розглядати насамперед у пацієнтів із метаболічними захворюваннями, якщо нехірургічне лікування не дозволяє досягти достатнього та стійкого результату.
Саме тут особливо важлива індивідуальна оцінка.
Наприклад, пацієнт з ІМТ 32 кг/м² і добре контрольованим станом здоров'я та пацієнт з таким самим ІМТ, але з цукровим діабетом 2 типу та вираженими метаболічними порушеннями - це різні клінічні ситуації.
Тому рішення не можна приймати лише за таблицею ІМТ.
У рекомендаціях ASMBS/IFSO окремо зазначено, що метаболічну та баріатричну хірургію слід розглядати у пацієнтів із метаболічним захворюванням при ІМТ 30-34,9 кг/м².
Цукровий діабет 2 типу та баріатрична хірургія
Цукровий діабет 2 типу має особливе значення при виборі тактики лікування.
Метаболічна хірургія може впливати не лише на масу тіла, а й на метаболічні процеси, пов'язані з цукровим діабетом.
Тому у пацієнта з цукровим діабетом 2 типу та ІМТ від 30 кг/м² питання про метаболічну операцію може розглядатися навіть за відсутності ІМТ 35 кг/м².
При цьому операція не повинна сприйматися як універсальна заміна медикаментозному лікуванню.
Перед хірургічним втручанням необхідно оцінити:
- тривалість цукрового діабету;
- рівень компенсації захворювання;
- лікарські препарати, які застосовуються;
- наявність ускладнень;
- функцію підшлункової залози;
- стан серцево-судинної системи;
- інші захворювання.
Мета метаболічної операції в такій ситуації - не лише зниження маси тіла, а й покращення метаболічного контролю.
Чому старе правило «ІМТ 40 або 35 + захворювання» вже недостатнє
Багато пацієнтів досі отримують інформацію за старими критеріями:
ІМТ 40 і вище - операція можлива.
ІМТ 35 і вище - операція можлива лише за наявності супутніх захворювань.
Така схема дійсно відображала підхід, сформований у рекомендаціях NIH 1991 року.
Але за наступні десятиліття накопичилося значно більше наукових даних щодо довгострокових результатів метаболічної та баріатричної хірургії.
Саме тому ASMBS та IFSO у 2022 році випустили оновлені рекомендації.
IFSO прямо зазначає, що нові рекомендації були розроблені як значне оновлення критеріїв NIH 1991 року.
Тому під час консультації пацієнта сьогодні коректніше орієнтуватися на сучасні міжнародні рекомендації, а не виключно на критерії тридцятирічної давності.
Таблиця показань за ІМТ
| ІМТ | Сучасний підхід |
|---|---|
| Менше 30 кг/м² | Баріатрична операція зазвичай не є стандартним варіантом лікування |
| 30-34,9 кг/м² | Операція може розглядатися за наявності метаболічного захворювання та недостатньої ефективності нехірургічного лікування |
| ≥35 кг/м² | Метаболічна та баріатрична хірургія рекомендується незалежно від наявності коморбідних захворювань |
| ≥40 кг/м² | Сильне показання до розгляду метаболічної та баріатричної хірургії |
Ця таблиця є спрощеним клінічним представленням рекомендацій ASMBS/IFSO. Вона не замінює індивідуальну консультацію хірурга.
Чому одного ІМТ недостатньо
ІМТ - зручний інструмент для первинної оцінки, але це не повна характеристика стану людини.
Наприклад, два пацієнти можуть мати однаковий ІМТ, але абсолютно різний ризик для здоров'я.
В одного може бути відсутня значуща метаболічна патологія.
В іншого можуть одночасно бути:
- цукровий діабет 2 типу;
- артеріальна гіпертензія;
- синдром обструктивного апное сну;
- дисліпідемія;
- захворювання печінки;
- обмеження фізичної активності;
- виражене зниження якості життя.
Тому в сучасній баріатричній хірургії важливий комплексний підхід.
Які захворювання особливо важливі під час прийняття рішення
Під час обстеження пацієнта я звертаю увагу на захворювання та стани, які можуть бути пов'язані з надмірною масою тіла.
Зокрема:
Цукровий діабет 2 типу
Одне з найбільш значущих метаболічних захворювань, за якого може розглядатися метаболічна хірургія.
Артеріальна гіпертензія
Високий артеріальний тиск підвищує довгостроковий серцево-судинний ризик і часто супроводжує надмірну масу тіла.
Обструктивне апное сну
Порушення дихання уві сні можуть суттєво впливати на якість життя та серцево-судинну систему.
Дисліпідемія
Зміни ліпідного обміну також повинні враховуватися під час комплексної оцінки пацієнта.
Захворювання печінки
Метаболічні порушення можуть супроводжуватися змінами з боку печінки, включно з метаболічно асоційованою стеатотичною хворобою печінки.
Однак наявність або відсутність конкретного захворювання не повинна розглядатися ізольовано.
Чи потрібно спочатку обов'язково пробувати дієту
Немає єдиного правила, згідно з яким пацієнт зобов'язаний роками безуспішно намагатися знизити масу тіла самостійно.
Зміна харчування, збільшення фізичної активності, поведінкова терапія та медикаментозне лікування залишаються важливими складовими комплексного лікування.
Але хронічне захворювання потребує довгострокової стратегії.
Якщо нехірургічні методи не дозволяють отримати клінічно значуще та стійке зниження маси тіла, за наявності відповідних показань необхідно обговорювати інші варіанти лікування, включно з метаболічною та баріатричною хірургією.
При цьому завдання хірурга - не просто запропонувати операцію, а визначити, якому пацієнту вона дійсно принесе більше користі, ніж потенційного ризику.
Вік та баріатрична операція
Вік не повинен розглядатися як єдиний критерій, який автоматично виключає можливість операції.
Сучасні рекомендації допускають проведення метаболічної та баріатричної хірургії у ретельно відібраних пацієнтів старшого віку.
У таких випадках особливо важливо оцінювати:
- серцево-судинний ризик;
- дихальну систему;
- фізичну функціональність;
- наявність саркопенії;
- крихкість пацієнта;
- супутні захворювання;
- здатність дотримуватися післяопераційних рекомендацій.
Таким чином, рішення приймається не за принципом «занадто старий» або «достатньо молодий», а на підставі індивідуального медичного ризику та потенційної користі.
Баріатрична хірургія у підлітків
Сучасні рекомендації також передбачають можливість метаболічної та баріатричної хірургії у правильно відібраних дітей та підлітків.
Це особливо важливо при тяжких формах надмірної маси тіла та наявності пов'язаних із нею захворювань.
Однак хірургічне лікування в дитячому та підлітковому віці має проводитися в спеціалізованій системі медичної допомоги за участю мультидисциплінарної команди.
IFSO/ASMBS окремо зазначають, що діти та підлітки, які відповідають критеріям, також можуть розглядатися як кандидати на метаболічну та баріатричну хірургію.
Чому для азіатської популяції використовуються інші пороги ІМТ
Цікавою особливістю рекомендацій IFSO/ASMBS є те, що універсальні значення ІМТ підходять не всім етнічним групам.
Для пацієнтів азіатського походження міжнародні рекомендації пропонують використовувати нижчі порогові значення.
У документі зазначається, що ІМТ ≥25 кг/м² у пацієнтів азіатського походження може відповідати клінічно значущому ожирінню, а при ІМТ ≥27,5 кг/м² слід розглядати можливість метаболічної та баріатричної хірургії.
Це демонструє важливий принцип сучасної медицини: однакова цифра ІМТ не обов'язково означає однаковий метаболічний ризик для різних популяцій.
Які обстеження необхідні перед операцією
Визначення показань - лише перший етап.
Після того як пацієнт потенційно підходить для хірургічного лікування, проводиться повноцінна передопераційна оцінка.
Залежно від клінічної ситуації можуть знадобитися:
- загальний аналіз крові;
- біохімічний аналіз крові;
- показники функції печінки;
- показники функції нирок;
- глюкоза крові;
- HbA1c;
- ліпідний профіль;
- залізо та показники обміну заліза;
- вітамін B12;
- фолієва кислота;
- вітамін D;
- електрокардіограма;
- оцінка ризику апное сну;
- гастроскопія за показаннями;
- ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
- консультація ендокринолога;
- консультація кардіолога;
- інші дослідження за показаннями.
Обсяг обстеження визначається індивідуально.
Що ще оцінює баріатричний хірург
Перед операцією необхідно переконатися не лише в наявності формальних показань.
Важливо зрозуміти, чи здатний пацієнт безпечно пройти хірургічне лікування та дотримуватися рекомендацій після нього.
Я обов'язково обговорюю з пацієнтом:
Харчування
Після операції змінюються обсяги та характер харчування. Пацієнт має розуміти ці зміни заздалегідь.
Вітаміни та мікроелементи
Після деяких видів баріатричних операцій необхідний постійний прийом вітамінно-мінеральних комплексів та лабораторний контроль.
Фізична активність
Хірургічне лікування не скасовує необхідність рухової активності.
Медичне спостереження
Баріатрична хірургія передбачає довгострокове спостереження.
Реалістичні очікування
Операція не повинна сприйматися як спосіб отримати гарантований результат без подальшої участі самого пацієнта.
Коли операція може бути не найкращим рішенням
Навіть за наявності відповідного ІМТ хірургічне лікування може бути тимчасово відкладене або визнане непридатним варіантом.
Причини можуть включати:
- тяжке неконтрольоване супутнє захворювання;
- високий анестезіологічний ризик;
- відсутність готовності дотримуватися післяопераційних рекомендацій;
- активні порушення харчової поведінки, які потребують попередньої корекції;
- деякі психічні або поведінкові стани, що перешкоджають безпечному лікуванню;
- відсутність можливості забезпечити необхідне післяопераційне спостереження.
Це не означає, що пацієнт назавжди позбавляється можливості операції.
У багатьох випадках спочатку необхідно стабілізувати стан, провести додаткове лікування і лише після цього повернутися до питання хірургічного втручання.
Як я приймаю рішення про необхідність операції
На консультації я намагаюся відповісти не на запитання:
«Чи підходить моя вага для операції?»
а на значно важливіше запитання:
«Чи буде метаболічна та баріатрична операція оптимальним методом лікування саме для цього пацієнта?»
Для цього оцінюються чотири основні блоки:
1. Антропометричні показники
ІМТ, маса тіла, динаміка маси тіла.
2. Метаболічне здоров'я
Діабет, артеріальний тиск, ліпідний обмін та інші пов'язані захворювання.
3. Попередня терапія
Які методи вже використовувалися та який результат вони дали.
4. Готовність до довгострокового лікування
Розуміння пацієнтом суті операції, змін способу життя та необхідності подальшого спостереження.
Лише після такої оцінки можна обговорювати конкретний вид хірургічного втручання.
Яка операція краща
Не існує однієї універсальної баріатричної операції, однаково придатної кожному пацієнту.
Залежно від клінічної ситуації можуть розглядатися:
- поздовжня резекція шлунка;
- шунтування шлунка;
- інші сучасні варіанти метаболічної та баріатричної хірургії;
- ревізійні або конверсійні операції в окремих випадках.
Вибір залежить від багатьох факторів.
Наприклад, наявність вираженого гастроезофагеального рефлюксу, цукрового діабету, особливостей анатомії шлунка, попередніх операцій та інших станів може впливати на вибір хірургічної методики.
Тому запитання «яка операція краща?» коректніше замінити запитанням:
«Яка операція оптимальна для конкретного пацієнта?»
Часті запитання пацієнтів
При ІМТ 35 можна зробити баріатричну операцію без діабету?
Так. Згідно з рекомендаціями ASMBS/IFSO, при ІМТ ≥35 кг/м² метаболічна та баріатрична хірургія рекомендується незалежно від наявності або відсутності супутніх захворювань.
Якщо ІМТ 32, операція неможлива?
Не обов'язково. При ІМТ 30-34,9 кг/м² операція може розглядатися за наявності метаболічного захворювання та недостатнього результату нехірургічного лікування.
Чи потрібен діабет при ІМТ 35?
Ні. При ІМТ ≥35 кг/м² наявність діабету не є обов'язковою умовою для розгляду операції.
Чи можна робити операцію при ІМТ 30?
В окремих клінічних ситуаціях - так, особливо за наявності метаболічного захворювання. Остаточне рішення приймається після медичного обстеження.
Чи обов'язково спочатку довго сидіти на дієтах?
Немає універсальної вимоги роками безуспішно дотримуватися дієт. Але результати попереднього нехірургічного лікування є важливою частиною оцінки пацієнта.
Чи можна робити баріатричну операцію після 60 років?
Вік сам по собі не є достатньою підставою для відмови. Необхідно оцінювати загальний стан здоров'я, супутні захворювання, функціональність та хірургічний ризик.
Баріатрична операція - це лише операція для схуднення?
Ні. Сучасний термін «метаболічна та баріатрична хірургія» відображає той факт, що втручання може впливати на метаболічні захворювання, а не лише на масу тіла.
Головне, що потрібно знати пацієнту
Сучасні міжнародні рекомендації IFSO та ASMBS змінили підхід до визначення показань до баріатричної хірургії.
При ІМТ ≥35 кг/м² операція рекомендується незалежно від наявності супутніх захворювань.
При ІМТ 30-34,9 кг/м² хірургічне лікування може розглядатися за наявності метаболічного захворювання та недостатньої ефективності нехірургічних методів.
При цукровому діабеті 2 типу метаболічна хірургія може розглядатися вже при ІМТ ≥30 кг/м².
Але жодна цифра не повинна використовуватися окремо від клінічної оцінки.
Баріатрична хірургія - це не просто спосіб зменшити вагу. Це метод лікування хронічного захворювання, який потребує правильного відбору пацієнта, підготовки, вибору відповідної операції та тривалого спостереження.
Думка баріатричного хірурга
«Я вважаю неправильним приймати рішення про баріатричну операцію лише за цифрою на вагах. ІМТ допомагає визначити, чи відповідає пацієнт міжнародним критеріям, але далі починається найважливіше - повноцінна медична оцінка. Наше завдання не просто зменшити масу тіла, а обрати безпечну та ефективну стратегію лікування, яка дасть пацієнту довгострокову користь».
Бріатричний хірург
На які міжнародні рекомендації ми орієнтуємося
Основним джерелом сучасних критеріїв є спільний документ:
Eisenberg D., Shikora S.A., Aarts E. et al. 2022 ASMBS/IFSO Indications for Metabolic and Bariatric Surgery.
Публікація вийшла в журналі Obesity Surgery і представляє спільні рекомендації American Society for Metabolic and Bariatric Surgery та International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders.
Офіційний документ ASMBS/IFSO 2022 на сайті IFSO
Також IFSO публікує матеріали та освітні заходи, присвячені впровадженню нових рекомендацій у клінічну практику.
Важливо
Інформація в статті має освітній характер і не замінює очну консультацію лікаря.
Показання до метаболічної та баріатричної операції визначаються індивідуально після оцінки стану здоров'я пацієнта, результатів обстежень, супутніх захворювань та потенційної користі й ризиків хірургічного лікування.
Емір-Усеінов Таір
Лапароскопічний хірург Центру баріатричної хірургії на базі КНП «КМКЛ №1». Спеціалізація - хірургічне лікування ожиріння та малоінвазивні операції.
