Bariatrik Cerrahi Endikasyonları: IFSO ve ASMBS Önerilerine Göre Kimler Cerrahi Tedavi İçin Uygundur?

Metabolik ve bariatrik cerrahi için günümüzdeki temel kriter VKİ'dir.

Uluslararası ASMBS/IFSO 2022 kılavuzlarına göre, VKİ ≥35 kg/m² olan hastalarda, eşlik eden hastalıkların bulunup bulunmamasından veya hastalıkların şiddetinden bağımsız olarak metabolik ve bariatrik cerrahi önerilmektedir.

VKİ 30-34,9 kg/m² olan hastalarda, özellikle cerrahi dışı tedavi yöntemleri yeterli ve sürdürülebilir sonuç sağlamıyorsa, metabolik hastalık varlığında cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Tip 2 diyabeti olan hastalarda güncel öneriler, VKİ 30 kg/m² ve üzerinde metabolik cerrahinin değerlendirilmesine de olanak tanımaktadır.

Bununla birlikte, ameliyat kararı yalnızca tek bir VKİ değerine dayanarak verilmemelidir. Cerrahi öncesinde hastanın genel sağlık durumu, eşlik eden hastalıkları, daha önce uygulanan tedavi yöntemleri, beslenme davranışları, cerrahi riskleri ve uzun süreli tıbbi takip için hazır olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Bariatrik Cerrahi Endikasyonları Nelerdir?

Bariatrik cerrahi günümüzde yalnızca vücut ağırlığını azaltmaya yönelik bir ameliyat olarak değerlendirilmemektedir.

Günümüzde kullanılan terim metabolik ve bariatrik cerrahi'dir. Bunun nedeni, cerrahi tedavinin yalnızca vücut ağırlığını değil, aynı zamanda fazla kilo ile ilişkili metabolik hastalıkları da etkileyebilmesidir.

Bu nedenle ameliyat endikasyonlarını değerlendirirken hastayı yalnızca kilosuna göre değerlendirmiyorum.

Bir bariatrik cerrah olarak benim için önemli olan birkaç temel soru vardır:

• Hastanın VKİ'si nedir?
• Tip 2 diyabet mevcut mu?
• Arteriyel hipertansiyon var mı?
• Obstrüktif uyku apnesi sendromu mevcut mu?
• Başka metabolik bozukluklar var mı?
• Daha önce kalıcı kilo kaybı sağlanabildi mi?
• Fazla kilo hastanın yaşam kalitesini ne ölçüde etkiliyor?
• Ameliyat için herhangi bir kontrendikasyon var mı?
• Hasta cerrahi tedavi sonrasında önerilere uymaya hazır mı?

Dolayısıyla bariatrik cerrahi endikasyonları yalnızca belirli bir kilodan değil, bir dizi tıbbi faktörün birlikte değerlendirilmesinden oluşur.

IFSO ve ASMBS Ne Öneriyor?

2022 yılında International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) ile American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) güncellenmiş uluslararası kılavuzları ortak olarak yayımladı.

Dokümanın adı:

2022 ASMBS/IFSO Indications for Metabolic and Bariatric Surgery.

Bu belge, daha önce 1991 tarihli NIH önerilerine dayanan kriterleri önemli ölçüde güncellemiştir.

Resmi belge IFSO web sitesinde yayımlanmaktadır:

ASMBS/IFSO 2022 - IFSO resmi kılavuzları

Kılavuzlarda, yeni kriterlerin 1991 yılında oluşturulan yaklaşımın önemli bir güncellemesi olduğu belirtilmektedir.

VKİ 35 kg/m² ve Üzeri

Bu, güncel kılavuzların cerrahi tedaviyi desteklediği başlıca hasta gruplarından biridir.

VKİ ≥35 kg/m² olduğunda metabolik ve bariatrik cerrahi, eşlik eden hastalıkların bulunup bulunmamasından veya şiddetinden bağımsız olarak önerilmektedir.

Bu yaklaşım, VKİ 35-39,9 kg/m² arasında olan hastalarda ameliyat için belirli eşlik eden hastalıkların bulunmasını gerektiren eski yaklaşımdan önemli ölçüde farklıdır.

Günümüzde bu VKİ düzeyinde diyabet, hipertansiyon veya uyku apnesinin bulunması ameliyatın değerlendirilmesi için zorunlu bir koşul değildir.

Ancak bu, VKİ'si 35 olan her kişinin otomatik olarak ameliyat olması gerektiği anlamına gelmez.

VKİ ameliyatın değerlendirilip değerlendirilemeyeceğini belirlemeye yardımcı olur; nihai karar ise hastanın kapsamlı tıbbi değerlendirmesinden sonra verilir.

VKİ 30-34,9 kg/m²

Bu daha karmaşık bir hasta grubudur.

VKİ 30-34,9 kg/m² olan hastalarda cerrahi, özellikle metabolik hastalık bulunan ve cerrahi dışı tedavinin yeterli ve sürdürülebilir sonuç sağlamadığı durumlarda düşünülebilir.

Bu grupta bireysel değerlendirme özellikle önemlidir.

Örneğin VKİ'si 32 kg/m² olan, sağlık durumu iyi kontrol altında bulunan ve önemli bir metabolik hastalığı olmayan bir hasta ile aynı VKİ'ye sahip ancak tip 2 diyabeti ve belirgin metabolik bozuklukları bulunan bir hasta farklı klinik durumları temsil eder.

Bu nedenle karar yalnızca VKİ tablosuna göre verilemez.

ASMBS/IFSO kılavuzlarında, metabolik hastalığı ve VKİ'si 30-34,9 kg/m² olan hastalarda metabolik ve bariatrik cerrahinin değerlendirilmesi gerektiği özellikle belirtilmektedir.

Tip 2 Diyabet ve Bariatrik Cerrahi

Tip 2 diyabet, tedavi stratejisinin belirlenmesinde özel bir öneme sahiptir.

Metabolik cerrahi yalnızca vücut ağırlığını değil, diyabetle ilişkili metabolik süreçleri de etkileyebilir.

Bu nedenle tip 2 diyabeti ve VKİ'si 30 kg/m² veya üzerinde olan bir hastada, VKİ 35 kg/m²'ye ulaşmasa bile metabolik cerrahi değerlendirilebilir.

Bununla birlikte, cerrahi tedavi ilaç tedavisinin evrensel bir alternatifi olarak görülmemelidir.

Cerrahi öncesinde aşağıdaki faktörler değerlendirilmelidir:

• diyabetin süresi;
• hastalığın kontrol düzeyi;
• kullanılan ilaçlar;
• komplikasyonların varlığı;
• pankreas fonksiyonu;
• kardiyovasküler sistemin durumu;
• diğer hastalıklar.

Bu durumda metabolik cerrahinin amacı yalnızca vücut ağırlığını azaltmak değil, aynı zamanda metabolik kontrolü iyileştirmektir.

"VKİ 40 veya 35 + Hastalık" Eski Kuralı Neden Artık Yeterli Değil?

Birçok hasta hâlâ eski kriterlere göre bilgi almaktadır:

VKİ 40 ve üzerindeyse ameliyat düşünülebilir.

VKİ 35 ve üzerindeyse ameliyat ancak eşlik eden hastalıkların bulunması durumunda düşünülebilir.

Bu yaklaşım gerçekten de 1991 tarihli NIH önerilerinde oluşturulan kriterleri yansıtıyordu.

Ancak sonraki yıllarda metabolik ve bariatrik cerrahinin uzun dönem sonuçları hakkında çok daha fazla bilimsel veri birikmiştir.

Bu nedenle ASMBS ve IFSO 2022 yılında güncellenmiş önerileri yayımlamıştır.

IFSO, yeni önerilerin 1991 NIH kriterlerinin önemli bir güncellemesi olarak hazırlandığını açıkça belirtmektedir.

Bu nedenle günümüzde hasta değerlendirilirken yalnızca otuz yılı aşkın süre önce oluşturulmuş kriterlere değil, güncel uluslararası önerilere göre hareket etmek daha doğrudur.

VKİ'ye Göre Cerrahi Endikasyonlar Tablosu

VKİ	Güncel yaklaşım
30 kg/m²'nin altında	Bariatrik cerrahi genellikle standart bir tedavi seçeneği değildir
30-34,9 kg/m²	Metabolik hastalık ve cerrahi dışı tedavinin yetersiz etkinliği durumunda cerrahi düşünülebilir
≥35 kg/m²	Metabolik ve bariatrik cerrahi, eşlik eden hastalıkların varlığından bağımsız olarak önerilmektedir
≥40 kg/m²	Metabolik ve bariatrik cerrahinin değerlendirilmesi için güçlü bir endikasyondur

Bu tablo ASMBS/IFSO önerilerinin basitleştirilmiş klinik bir özetidir. Cerrahla yapılacak bireysel tıbbi değerlendirmenin yerini tutmaz.

VKİ Neden Tek Başına Yeterli Değildir?

VKİ başlangıç değerlendirmesi için yararlı bir araçtır, ancak kişinin sağlık durumunu tamamen tanımlamaz.

Örneğin iki hastanın VKİ'si aynı olabilir, ancak sağlık riskleri tamamen farklı olabilir.

Bir hastada önemli bir metabolik hastalık bulunmayabilir.

Diğer hastada ise aynı anda aşağıdaki durumlar bulunabilir:

• tip 2 diyabet;
• arteriyel hipertansiyon;
• obstrüktif uyku apnesi sendromu;
• dislipidemi;
• karaciğer hastalıkları;
• fiziksel aktivitede kısıtlanma;
• yaşam kalitesinde belirgin azalma.

Bu nedenle modern bariatrik cerrahide kapsamlı bir yaklaşım önemlidir.

Karar Verirken Hangi Hastalıklar Özellikle Önemlidir?

Hastayı değerlendirirken fazla kilo ile ilişkili olabilecek hastalık ve durumlara dikkat ederim.

Özellikle:

Tip 2 Diyabet

Metabolik cerrahinin değerlendirilebileceği en önemli metabolik hastalıklardan biridir.

Arteriyel Hipertansiyon

Yüksek tansiyon uzun vadeli kardiyovasküler riski artırır ve sıklıkla fazla kilo ile birlikte görülür.

Obstrüktif Uyku Apnesi

Uyku sırasında ortaya çıkan solunum bozuklukları yaşam kalitesini ve kardiyovasküler sistemi önemli ölçüde etkileyebilir.

Dislipidemi

Lipid metabolizmasındaki değişiklikler de hastanın kapsamlı değerlendirmesinde dikkate alınmalıdır.

Karaciğer Hastalıkları

Metabolik bozukluklar, metabolik disfonksiyonla ilişkili steatotik karaciğer hastalığı da dahil olmak üzere karaciğer değişiklikleriyle ilişkili olabilir.

Ancak belirli bir hastalığın bulunması veya bulunmaması tek başına değerlendirilmemelidir.

Önce Mutlaka Diyet Denemek Gerekir mi?

Hastanın yıllarca başarısız bir şekilde kendi başına kilo vermeye çalışmasını zorunlu kılan evrensel bir kural yoktur.

Beslenme düzenindeki değişiklikler, fiziksel aktivitenin artırılması, davranışsal terapi ve ilaç tedavisi kapsamlı tedavinin önemli bileşenleri olmaya devam etmektedir.

Ancak kronik bir hastalık uzun vadeli bir tedavi stratejisi gerektirir.

Cerrahi dışı yöntemler klinik olarak anlamlı ve sürdürülebilir kilo kaybı sağlamıyorsa ve uygun endikasyonlar mevcutsa, metabolik ve bariatrik cerrahi de dahil olmak üzere diğer tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir.

Bununla birlikte, cerrahın görevi yalnızca ameliyat önermek değil, hangi hastanın ameliyattan potansiyel risklerden daha fazla fayda görmesinin beklendiğini belirlemektir.

Yaş ve Bariatrik Cerrahi

Yaş, ameliyat olasılığını otomatik olarak ortadan kaldıran tek kriter olarak değerlendirilmemelidir.

Güncel öneriler, dikkatle seçilmiş ileri yaştaki hastalarda metabolik ve bariatrik cerrahinin uygulanmasına olanak tanımaktadır.

Bu durumlarda özellikle aşağıdaki faktörlerin değerlendirilmesi önemlidir:

• kardiyovasküler risk;
• solunum sistemi;
• fiziksel fonksiyonellik;
• sarkopeni varlığı;
• hastanın kırılganlık düzeyi;
• eşlik eden hastalıklar;
• ameliyat sonrası önerilere uyma kapasitesi.

Dolayısıyla karar "çok yaşlı" veya "yeterince genç" şeklinde değil, bireysel tıbbi risk ve potansiyel faydaya göre verilir.

Ergenlerde Bariatrik Cerrahi

Güncel öneriler, uygun şekilde seçilmiş çocuk ve ergenlerde metabolik ve bariatrik cerrahinin değerlendirilmesine de olanak tanımaktadır.

Bu özellikle ciddi düzeyde fazla kilo ve buna bağlı hastalıkların bulunduğu durumlarda önemlidir.

Ancak çocukluk ve ergenlik dönemindeki cerrahi tedavi, multidisipliner bir ekibin dahil olduğu uzmanlaşmış bir sağlık sistemi içerisinde gerçekleştirilmelidir.

IFSO/ASMBS, uygun kriterleri karşılayan çocuk ve ergenlerin de metabolik ve bariatrik cerrahi için aday olarak değerlendirilebileceğini özellikle belirtmektedir.

Asya Popülasyonunda Neden Farklı VKİ Eşik Değerleri Kullanılıyor?

IFSO/ASMBS önerilerinin ilginç özelliklerinden biri, evrensel VKİ değerlerinin tüm etnik gruplar için aynı şekilde uygulanmamasıdır.

Asya kökenli hastalar için uluslararası öneriler daha düşük VKİ eşiklerinin kullanılmasını tavsiye etmektedir.

Belgede, Asyalı hastalarda VKİ ≥25 kg/m² değerinin klinik olarak anlamlı obezite ile ilişkili olabileceği ve VKİ ≥27,5 kg/m² olduğunda metabolik ve bariatrik cerrahi olasılığının değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir.

Bu durum modern tıbbın önemli bir ilkesini göstermektedir: aynı VKİ değeri farklı popülasyonlarda mutlaka aynı metabolik riski ifade etmez.

Ameliyat Öncesinde Hangi Tetkikler Gereklidir?

Cerrahi endikasyonun belirlenmesi yalnızca ilk adımdır.

Hasta cerrahi tedavi için potansiyel olarak uygun görüldükten sonra kapsamlı bir ameliyat öncesi değerlendirme yapılır.

Klinik duruma bağlı olarak aşağıdaki tetkikler gerekebilir:

• tam kan sayımı;
• kan biyokimyası;
• karaciğer fonksiyon testleri;
• böbrek fonksiyon testleri;
• kan şekeri;
• HbA1c;
• lipid profili;
• demir ve demir metabolizması göstergeleri;
• vitamin B12;
• folik asit;
• vitamin D;
• elektrokardiyogram;
• uyku apnesi risk değerlendirmesi;
• endikasyon halinde gastroskopi;
• karın ultrasonografisi;
• endokrinoloji konsültasyonu;
• kardiyoloji konsültasyonu;
• klinik gerekliliğe göre diğer tetkikler.

Değerlendirmenin kapsamı hastaya göre bireysel olarak belirlenir.

Bariatrik Cerrah Başka Neleri Değerlendirir?

Ameliyat öncesinde yalnızca formal endikasyonların varlığının doğrulanması yeterli değildir.

Hastanın cerrahi tedaviyi güvenli bir şekilde geçirebilmesi ve sonrasında önerilere uyabilmesi de değerlendirilmelidir.

Hasta ile mutlaka şu konuları görüşürüm:

Beslenme

Ameliyat sonrasında beslenmenin miktarı ve şekli değişir. Hasta bu değişiklikleri önceden anlamalıdır.

Vitaminler ve Mikro Besinler

Bazı bariatrik cerrahi türlerinden sonra vitamin ve mineral takviyelerinin uzun süreli kullanılması ve laboratuvar kontrollerinin yapılması gerekebilir.

Fiziksel Aktivite

Cerrahi tedavi fiziksel aktivite ihtiyacını ortadan kaldırmaz.

Tıbbi Takip

Bariatrik cerrahi uzun süreli tıbbi takip gerektirir.

Gerçekçi Beklentiler

Ameliyat, hastanın tedavi sürecine daha sonra aktif olarak katılım göstermesine gerek kalmadan garantili sonuç sağlayan bir yöntem olarak görülmemelidir.

Ameliyat Ne Zaman En İyi Seçenek Olmayabilir?

Uygun VKİ kriterleri karşılansa bile cerrahi tedavi geçici olarak ertelenebilir veya uygun olmayan bir seçenek olarak değerlendirilebilir.

Olası nedenler şunlardır:

• kontrol altında olmayan ciddi eşlik eden hastalık;
• yüksek anestezi riski;
• ameliyat sonrası önerilere uyma konusunda hazır olmama;
• öncelikle tedavi edilmesi gereken aktif yeme bozuklukları;
• güvenli tedaviyi engelleyen bazı psikolojik veya davranışsal durumlar;
• gerekli ameliyat sonrası takibin sağlanamaması.

Bu, hastanın ameliyat olma imkanını sonsuza kadar kaybettiği anlamına gelmez.

Birçok durumda önce hastanın sağlık durumunun stabilize edilmesi, ek tedavilerin uygulanması ve daha sonra cerrahi tedavi konusunun yeniden değerlendirilmesi gerekir.

Ameliyatın Gerekli Olup Olmadığına Nasıl Karar Veriyorum?

Konsültasyon sırasında şu soruya cevap vermeye çalışıyorum:

"Kilo değerim ameliyat kriterlerini karşılıyor mu?"

yerine çok daha önemli olan şu soruya:

"Metabolik ve bariatrik cerrahi bu hasta için en uygun tedavi yöntemi olacak mı?"

Bunun için dört temel alan değerlendirilir:

1. Antropometrik Parametreler

VKİ, vücut ağırlığı ve kilo değişiminin seyri.

2. Metabolik Sağlık

Diyabet, kan basıncı, lipid metabolizması ve diğer ilişkili hastalıklar.

3. Önceki Tedaviler

Daha önce hangi tedavi yöntemlerinin kullanıldığı ve bunların hangi sonuçları sağladığı.

4. Uzun Süreli Tedaviye Hazırlık

Hastanın ameliyatın niteliğini, yaşam tarzı değişikliklerini ve uzun süreli takip gerekliliğini anlaması.

Ancak bu değerlendirmeden sonra belirli bir cerrahi yöntem hakkında karar verilebilir.

Hangi Ameliyat Daha İyi?

Her hastaya aynı şekilde uygun olan tek bir evrensel bariatrik cerrahi yöntemi yoktur.

Klinik duruma bağlı olarak aşağıdaki yöntemler değerlendirilebilir:

• laparoskopik sleeve gastrektomi;
• gastrik bypass;
• diğer modern metabolik ve bariatrik cerrahi yöntemleri;
• seçilmiş vakalarda revizyon veya konversiyon ameliyatları.

Seçim birçok faktöre bağlıdır.

Örneğin belirgin gastroözofageal reflü, tip 2 diyabet, midenin anatomik özellikleri, geçirilmiş ameliyatlar ve diğer durumlar cerrahi yöntemin seçiminde etkili olabilir.

Bu nedenle "Hangi ameliyat daha iyi?" sorusunu şu şekilde değiştirmek daha doğrudur:

"Bu hasta için hangi ameliyat en uygun?"

Hastaların Sık Sorduğu Sorular

VKİ 35 ise diyabetim olmadan bariatrik cerrahi olabilir miyim?

Evet. ASMBS/IFSO önerilerine göre VKİ ≥35 kg/m² olduğunda, eşlik eden hastalıkların bulunup bulunmamasından bağımsız olarak metabolik ve bariatrik cerrahi önerilmektedir.

VKİ'm 32 ise ameliyat olmam mümkün değil mi?

Hayır, bu kesin değildir. VKİ 30-34,9 kg/m² olduğunda, metabolik hastalık bulunması ve cerrahi dışı tedavinin yetersiz sonuç vermesi durumunda cerrahi değerlendirilebilir.

VKİ 35 ise diyabet olmam gerekiyor mu?

Hayır. VKİ ≥35 kg/m² olduğunda diyabet, ameliyatın değerlendirilmesi için zorunlu bir koşul değildir.

VKİ 30 iken ameliyat yapılabilir mi?

Seçilmiş klinik durumlarda evet, özellikle metabolik hastalık bulunuyorsa. Nihai karar tıbbi değerlendirme sonrasında verilir.

Önce uzun süre diyet yapmak zorunda mıyım?

Yıllarca başarısız diyetler uygulamak şeklinde evrensel bir zorunluluk yoktur. Ancak daha önce uygulanan cerrahi dışı tedavilerin sonuçları hastanın değerlendirilmesinin önemli bir parçasıdır.

60 yaşından sonra bariatrik cerrahi yapılabilir mi?

Yaş tek başına ameliyatı reddetmek için yeterli bir neden değildir. Genel sağlık durumu, eşlik eden hastalıklar, fonksiyonel durum ve cerrahi risk değerlendirilmelidir.

Bariatrik cerrahi sadece kilo vermek için mi yapılır?

Hayır. Modern "metabolik ve bariatrik cerrahi" terimi, cerrahinin yalnızca vücut ağırlığını değil, metabolik hastalıkları da etkileyebileceğini ifade etmektedir.

Hastanın Bilmesi Gereken En Önemli Noktalar

Güncel IFSO ve ASMBS uluslararası önerileri bariatrik cerrahi endikasyonlarının belirlenmesine ilişkin yaklaşımı değiştirmiştir.

VKİ ≥35 kg/m² olduğunda, eşlik eden hastalıkların varlığından bağımsız olarak cerrahi önerilmektedir.

VKİ 30-34,9 kg/m² olduğunda, metabolik hastalık bulunması ve cerrahi dışı yöntemlerin yetersiz kalması durumunda cerrahi tedavi değerlendirilebilir.

Tip 2 diyabeti olan hastalarda metabolik cerrahi VKİ ≥30 kg/m² seviyesinden itibaren değerlendirilebilir.

Ancak hiçbir sayı klinik değerlendirmeden bağımsız olarak kullanılmamalıdır.

Bariatrik cerrahi yalnızca kilo vermenin bir yolu değildir. Uygun hasta seçimi, hazırlık, uygun cerrahi yöntemin belirlenmesi ve uzun süreli takip gerektiren kronik bir hastalığın tedavi yöntemidir.

Bariatrik Cerrahın Görüşü

"Bariatrik cerrahi kararının yalnızca tartıdaki rakama göre verilmesinin doğru olmadığını düşünüyorum. VKİ, hastanın uluslararası kriterleri karşılayıp karşılamadığını belirlemeye yardımcı olur, ancak asıl önemli süreç bundan sonra başlar - kapsamlı bir tıbbi değerlendirme. Amacımız yalnızca vücut ağırlığını azaltmak değil, hastaya uzun vadeli fayda sağlayacak güvenli ve etkili bir tedavi stratejisi seçmektir."

Bariatrik Cerrah

Hangi Uluslararası Kılavuzları Esas Alıyoruz?

Güncel kriterlerin temel kaynağı aşağıdaki ortak dokümandır:

Eisenberg D., Shikora S.A., Aarts E. et al. 2022 ASMBS/IFSO Indications for Metabolic and Bariatric Surgery.

Bu yayın Obesity Surgery dergisinde yayımlanmış olup American Society for Metabolic and Bariatric Surgery ile International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders'un ortak önerilerini içermektedir.

IFSO web sitesinde resmi ASMBS/IFSO 2022 dokümanı

IFSO ayrıca yeni önerilerin klinik uygulamaya aktarılmasına yönelik eğitim materyalleri ve bilimsel etkinlikler yayımlamaktadır.

Önemli

Bu makaledeki bilgiler yalnızca eğitim amaçlıdır ve yüz yüze doktor muayenesinin yerini tutmaz.

Metabolik ve bariatrik cerrahi endikasyonları; hastanın sağlık durumu, tetkik sonuçları, eşlik eden hastalıkları ve cerrahi tedavinin potansiyel fayda ve riskleri değerlendirildikten sonra bireysel olarak belirlenir.