```
Основным современным критерием для метаболической и бариатрической хирургии является ИМТ.
Согласно международным рекомендациям ASMBS/IFSO 2022, метаболическая и бариатрическая хирургия рекомендуется пациентам с ИМТ ≥35 кг/м² независимо от наличия, отсутствия или тяжести сопутствующих заболеваний.
У пациентов с ИМТ 30-34,9 кг/м² хирургическое лечение следует рассматривать при наличии метаболического заболевания, особенно если нехирургические методы лечения не обеспечивают достаточного и устойчивого результата.
При сахарном диабете 2 типа современные рекомендации также допускают метаболическую хирургию при ИМТ от 30 кг/м².
При этом решение об операции нельзя принимать только по одной цифре ИМТ. Перед вмешательством необходимо оценить состояние здоровья пациента, сопутствующие заболевания, предыдущие методы лечения, пищевое поведение, операционные риски и готовность к долгосрочному медицинскому наблюдению.
Что такое показания к бариатрической операции
Бариатрическая хирургия сегодня рассматривается значительно шире, чем просто операция для снижения массы тела.
Современный термин - метаболическая и бариатрическая хирургия. Это связано с тем, что хирургическое лечение способно влиять не только на массу тела, но и на метаболические заболевания, связанные с избыточной массой тела.
Именно поэтому при определении показаний я оцениваю пациента не только по весу.
Для меня как для бариатрического хирурга важны несколько вопросов:
- какой у пациента ИМТ;
- есть ли сахарный диабет 2 типа;
- имеется ли артериальная гипертензия;
- есть ли синдром обструктивного апноэ сна;
- присутствуют ли другие метаболические нарушения;
- удавалось ли ранее добиться устойчивого снижения массы тела;
- насколько выражено влияние избыточной массы тела на качество жизни;
- существуют ли противопоказания к операции;
- готов ли пациент соблюдать рекомендации после хирургического лечения.
Таким образом, показания к бариатрической операции - это не только определенный вес, а совокупность медицинских факторов.
Что рекомендуют IFSO и ASMBS
В 2022 году International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) совместно с American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) опубликовали обновленные международные рекомендации.
Документ получил название:
2022 ASMBS/IFSO Indications for Metabolic and Bariatric Surgery.
Он существенно обновил критерии, которые ранее основывались на рекомендациях NIH 1991 года.
Официальный документ доступен на сайте IFSO:
ASMBS/IFSO 2022 - официальные рекомендации IFSO
В самих рекомендациях отмечается, что новые критерии являются значительным обновлением подхода 1991 года.
ИМТ 35 кг/м² и выше
Это одна из главных категорий пациентов, для которых современными рекомендациями поддерживается хирургическое лечение.
При ИМТ ≥35 кг/м² метаболическая и бариатрическая хирургия рекомендуется независимо от наличия, отсутствия или степени тяжести сопутствующих заболеваний.
Это принципиально отличается от старой модели, согласно которой для операции при ИМТ 35-39,9 кг/м² требовалось наличие определенных заболеваний.
Сегодня наличие сахарного диабета, гипертонии или апноэ сна при таком ИМТ не является обязательным условием для рассмотрения операции.
Однако это не означает, что каждому человеку с ИМТ 35 автоматически необходимо хирургическое вмешательство.
ИМТ определяет возможность рассматривать операцию, а окончательное решение принимается после медицинской оценки пациента.
ИМТ 30-34,9 кг/м²
Это более сложная категория.
При ИМТ 30-34,9 кг/м² операция может рассматриваться прежде всего у пациентов с метаболическими заболеваниями, если нехирургическое лечение не позволяет добиться достаточного и устойчивого результата.
Именно здесь особенно важна индивидуальная оценка.
Например, пациент с ИМТ 32 кг/м² и хорошо контролируемым состоянием здоровья и пациент с таким же ИМТ, но с сахарным диабетом 2 типа и выраженными метаболическими нарушениями - это разные клинические ситуации.
Поэтому решение нельзя принимать только по таблице ИМТ.
В рекомендациях ASMBS/IFSO отдельно указано, что метаболическая и бариатрическая хирургия должна рассматриваться у пациентов с метаболическим заболеванием при ИМТ 30-34,9 кг/м².
Сахарный диабет 2 типа и бариатрическая хирургия
Сахарный диабет 2 типа имеет особое значение при выборе тактики лечения.
Метаболическая хирургия может воздействовать не только на массу тела, но и на метаболические процессы, связанные с сахарным диабетом.
Поэтому у пациента с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ от 30 кг/м² вопрос о метаболической операции может рассматриваться даже при отсутствии ИМТ 35 кг/м².
При этом операция не должна восприниматься как универсальная замена медикаментозному лечению.
Перед хирургическим вмешательством необходимо оценить:
- длительность сахарного диабета;
- уровень компенсации заболевания;
- используемые препараты;
- наличие осложнений;
- функцию поджелудочной железы;
- состояние сердечно-сосудистой системы;
- другие заболевания.
Цель метаболической операции в такой ситуации - не только снижение массы тела, но и улучшение метаболического контроля.
Почему старое правило «ИМТ 40 или 35 + заболевания» уже недостаточно
Многие пациенты до сих пор получают информацию по старым критериям:
ИМТ 40 и выше - операция возможна.
ИМТ 35 и выше - операция возможна только при наличии сопутствующих заболеваний.
Такая схема действительно отражала подход, сформированный в рекомендациях NIH 1991 года.
Но за последующие десятилетия накопилось значительно больше научных данных о долгосрочных результатах метаболической и бариатрической хирургии.
Именно поэтому ASMBS и IFSO в 2022 году выпустили обновленные рекомендации.
IFSO прямо указывает, что новые рекомендации были разработаны как значительное обновление критериев NIH 1991 года.
Поэтому при консультации пациента сегодня корректнее ориентироваться на современные международные рекомендации, а не исключительно на критерии тридцатилетней давности.
Таблица показаний по ИМТ
| ИМТ | Современный подход |
|---|---|
| Менее 30 кг/м² | Бариатрическая операция обычно не является стандартным вариантом лечения |
| 30-34,9 кг/м² | Операция может рассматриваться при метаболическом заболевании и недостаточной эффективности нехирургического лечения |
| ≥35 кг/м² | Метаболическая и бариатрическая хирургия рекомендуется независимо от наличия коморбидных заболеваний |
| ≥40 кг/м² | Сильное показание к рассмотрению метаболической и бариатрической хирургии |
Эта таблица является упрощенным клиническим представлением рекомендаций ASMBS/IFSO. Она не заменяет индивидуальную консультацию хирурга.
Почему одного ИМТ недостаточно
ИМТ - удобный инструмент для первичной оценки, но это не полная характеристика состояния человека.
Например, два пациента могут иметь одинаковый ИМТ, но совершенно разный риск для здоровья.
У одного может отсутствовать значимая метаболическая патология.
У другого могут одновременно присутствовать:
- сахарный диабет 2 типа;
- артериальная гипертензия;
- синдром обструктивного апноэ сна;
- дислипидемия;
- заболевания печени;
- ограничение физической активности;
- выраженное снижение качества жизни.
Поэтому в современной бариатрической хирургии важен комплексный подход.
Какие заболевания особенно важны при принятии решения
При обследовании пациента я обращаю внимание на заболевания и состояния, которые могут быть связаны с избыточной массой тела.
В частности:
Сахарный диабет 2 типа
Одно из наиболее значимых метаболических заболеваний, при котором может рассматриваться метаболическая хирургия.
Артериальная гипертензия
Высокое артериальное давление повышает долгосрочный сердечно-сосудистый риск и часто сопровождает избыточную массу тела.
Обструктивное апноэ сна
Нарушения дыхания во сне могут значительно влиять на качество жизни и сердечно-сосудистую систему.
Дислипидемия
Изменения липидного обмена также должны учитываться при комплексной оценке пациента.
Заболевания печени
Метаболические нарушения могут сопровождаться изменениями со стороны печени, включая метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени.
Однако наличие или отсутствие конкретного заболевания не должно рассматриваться изолированно.
Нужно ли сначала обязательно пробовать диету
Нет единого правила, согласно которому пациент обязан годами безуспешно пытаться снизить массу тела самостоятельно.
Изменение питания, увеличение физической активности, поведенческая терапия и медикаментозное лечение остаются важными составляющими комплексного лечения.
Но хроническое заболевание требует долгосрочной стратегии.
Если нехирургические методы не позволяют получить клинически значимое и устойчивое снижение массы тела, при наличии соответствующих показаний необходимо обсуждать другие варианты лечения, включая метаболическую и бариатрическую хирургию.
При этом задача хирурга - не просто предложить операцию, а определить, какому пациенту она действительно принесет больше пользы, чем потенциального риска.
Возраст и бариатрическая операция
Возраст не должен рассматриваться как единственный критерий, автоматически исключающий возможность операции.
Современные рекомендации допускают проведение метаболической и бариатрической хирургии у тщательно отобранных пациентов старшего возраста.
В таких случаях особенно важно оценивать:
- сердечно-сосудистый риск;
- дыхательную систему;
- физическую функциональность;
- наличие саркопении;
- хрупкость пациента;
- сопутствующие заболевания;
- способность соблюдать послеоперационные рекомендации.
Таким образом, решение принимается не по принципу «слишком стар» или «достаточно молод», а на основании индивидуального медицинского риска и потенциальной пользы.
Бариатрическая хирургия у подростков
Современные рекомендации также предусматривают возможность метаболической и бариатрической хирургии у правильно отобранных детей и подростков.
Это особенно важно при тяжелых формах избыточной массы тела и наличии связанных с ней заболеваний.
Однако хирургическое лечение в детском и подростковом возрасте должно проводиться в специализированной системе медицинской помощи с участием мультидисциплинарной команды.
IFSO/ASMBS отдельно указывают, что соответствующим критериям дети и подростки также могут рассматриваться как кандидаты на метаболическую и бариатрическую хирургию.
Почему для азиатской популяции используются другие пороги ИМТ
Интересная особенность рекомендаций IFSO/ASMBS заключается в том, что универсальные значения ИМТ подходят не всем этническим группам.
Для пациентов азиатского происхождения международные рекомендации предлагают использовать более низкие пороговые значения.
В документе указывается, что ИМТ ≥25 кг/м² у азиатских пациентов может соответствовать клинически значимому ожирению, а при ИМТ ≥27,5 кг/м² следует рассматривать возможность метаболической и бариатрической хирургии.
Это показывает важный принцип современной медицины: одинаковая цифра ИМТ не обязательно означает одинаковый метаболический риск для разных популяций.
Какие обследования необходимы перед операцией
Определение показаний - только первый этап.
После того как пациент потенциально подходит для хирургического лечения, проводится полноценная предоперационная оценка.
В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- показатели функции печени;
- показатели функции почек;
- глюкоза крови;
- HbA1c;
- липидный профиль;
- железо и показатели обмена железа;
- витамин B12;
- фолиевая кислота;
- витамин D;
- электрокардиограмма;
- оценка риска апноэ сна;
- гастроскопия по показаниям;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- консультация эндокринолога;
- консультация кардиолога;
- другие исследования по показаниям.
Объем обследования определяется индивидуально.
Что еще оценивает бариатрический хирург
Перед операцией необходимо убедиться не только в наличии формальных показаний.
Важно понять, способен ли пациент безопасно пройти хирургическое лечение и соблюдать рекомендации после него.
Я обязательно обсуждаю с пациентом:
Питание
После операции меняются объемы и характер питания. Пациент должен понимать эти изменения заранее.
Витамины и микроэлементы
После некоторых видов бариатрических операций необходим постоянный прием витаминно-минеральных комплексов и лабораторный контроль.
Физическая активность
Хирургическое лечение не отменяет необходимость двигательной активности.
Медицинское наблюдение
Бариатрическая хирургия предполагает долгосрочное наблюдение.
Реалистичные ожидания
Операция не должна восприниматься как способ получить гарантированный результат без дальнейшего участия самого пациента.
Когда операция может быть не лучшим решением
Даже при наличии соответствующего ИМТ хирургическое лечение может быть временно отложено или признано неподходящим вариантом.
Причины могут включать:
- тяжелое неконтролируемое сопутствующее заболевание;
- высокий анестезиологический риск;
- отсутствие готовности соблюдать послеоперационные рекомендации;
- активные нарушения пищевого поведения, требующие предварительной коррекции;
- некоторые психические или поведенческие состояния, препятствующие безопасному лечению;
- отсутствие возможности обеспечить необходимое послеоперационное наблюдение.
Это не означает, что пациент навсегда лишается возможности операции.
Во многих случаях сначала необходимо стабилизировать состояние, провести дополнительное лечение и только после этого вернуться к вопросу хирургического вмешательства.
Как я принимаю решение о необходимости операции
На консультации я стараюсь ответить не на вопрос:
«Подходит ли мой вес под операцию?»
а на гораздо более важный вопрос:
«Будет ли метаболическая и бариатрическая операция оптимальным методом лечения именно для этого пациента?»
Для этого оцениваются четыре основных блока:
1. Антропометрические показатели
ИМТ, масса тела, динамика массы тела.
2. Метаболическое здоровье
Диабет, давление, липидный обмен и другие связанные заболевания.
3. Предыдущая терапия
Какие методы уже использовались и какой результат они дали.
4. Готовность к долгосрочному лечению
Понимание пациентом сути операции, изменения образа жизни и необходимости последующего наблюдения.
Только после такой оценки можно обсуждать конкретный вид хирургического вмешательства.
Какая операция лучше
Не существует одной универсальной бариатрической операции, одинаково подходящей каждому пациенту.
В зависимости от клинической ситуации могут рассматриваться:
- продольная резекция желудка;
- желудочное шунтирование;
- другие современные варианты метаболической и бариатрической хирургии;
- ревизионные или конверсионные операции в отдельных случаях.
Выбор зависит от множества факторов.
Например, наличие выраженного гастроэзофагеального рефлюкса, сахарного диабета, особенностей анатомии желудка, предыдущих операций и других состояний может влиять на выбор хирургической методики.
Поэтому вопрос «какая операция лучше?» корректнее заменить вопросом:
«Какая операция оптимальна для конкретного пациента?»
Частые вопросы пациентов
При ИМТ 35 можно сделать бариатрическую операцию без диабета?
Да. Согласно рекомендациям ASMBS/IFSO, при ИМТ ≥35 кг/м² метаболическая и бариатрическая хирургия рекомендуется независимо от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.
Если ИМТ 32, операция невозможна?
Не обязательно. При ИМТ 30-34,9 кг/м² операция может рассматриваться при наличии метаболического заболевания и недостаточном результате нехирургического лечения.
Нужен ли диабет при ИМТ 35?
Нет. При ИМТ ≥35 кг/м² наличие диабета не является обязательным условием для рассмотрения операции.
Можно ли делать операцию при ИМТ 30?
В отдельных клинических ситуациях - да, особенно при наличии метаболического заболевания. Окончательное решение принимается после медицинского обследования.
Обязательно ли сначала долго сидеть на диетах?
Нет универсального требования годами безуспешно соблюдать диеты. Но результаты предыдущего нехирургического лечения являются важной частью оценки пациента.
Можно ли делать бариатрическую операцию после 60 лет?
Возраст сам по себе не является достаточным основанием для отказа. Необходимо оценивать общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания, функциональность и хирургический риск.
Бариатрическая операция - это только операция для похудения?
Нет. Современный термин «метаболическая и бариатрическая хирургия» отражает тот факт, что вмешательство может влиять на метаболические заболевания, а не только на массу тела.
Главное, что нужно знать пациенту
Современные международные рекомендации IFSO и ASMBS изменили подход к определению показаний к бариатрической хирургии.
При ИМТ ≥35 кг/м² операция рекомендуется независимо от наличия сопутствующих заболеваний.
При ИМТ 30-34,9 кг/м² хирургическое лечение может рассматриваться при наличии метаболического заболевания и недостаточной эффективности нехирургических методов.
При сахарном диабете 2 типа метаболическая хирургия может рассматриваться уже при ИМТ ≥30 кг/м².
Но ни одна цифра не должна использоваться отдельно от клинической оценки.
Бариатрическая хирургия - это не просто способ уменьшить вес. Это метод лечения хронического заболевания, который требует правильного отбора пациента, подготовки, выбора подходящей операции и длительного наблюдения.
Мнение бариатрического хирурга
«Я считаю неправильным принимать решение о бариатрической операции только по цифре на весах. ИМТ помогает определить, соответствует ли пациент международным критериям, но дальше начинается самое важное - полноценная медицинская оценка. Наша задача не просто уменьшить массу тела, а выбрать безопасную и эффективную стратегию лечения, которая даст пациенту долгосрочную пользу».
Бариатрический хирург
На какие международные рекомендации мы ориентируемся
Основным источником современных критериев является совместный документ:
Eisenberg D., Shikora S.A., Aarts E. et al. 2022 ASMBS/IFSO Indications for Metabolic and Bariatric Surgery.
Публикация вышла в журнале Obesity Surgery и представляет совместные рекомендации American Society for Metabolic and Bariatric Surgery и International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders.
Официальный документ ASMBS/IFSO 2022 на сайте IFSO
Также IFSO публикует материалы и образовательные мероприятия, посвященные внедрению новых рекомендаций в клиническую практику.
Важно
Информация в статье носит образовательный характер и не заменяет очную консультацию врача.
Показания к метаболической и бариатрической операции определяются индивидуально после оценки состояния здоровья пациента, результатов обследований, сопутствующих заболеваний и потенциальной пользы и рисков хирургического лечения.
Эмир-Усеинов Таир
Лапароскопический хирург Центра бариатрической хирургии на базе КНП «КМКЛ №1». Специализация - хирургическое лечение ожирения и малоинвазивные операции.
