Когда пациент обращается к нам по поводу бариатрического лечения, мы не оцениваем его ситуацию только по показателю ИМТ. Решение принимается мультидисциплинарной командой после комплексной оценки состояния здоровья, сопутствующих заболеваний, истории изменения веса и предыдущего лечения. ИМТ остаётся важным критерием, но это только одна из составляющих общей клинической картины.
ИМТ действительно важен. Это простой показатель, который позволяет оценить соотношение массы тела и роста. Я использую его в своей работе и обязательно учитываю при оценке пациента.
Но ИМТ - это только одна часть клинической картины.
За одинаковой цифрой на весах могут стоять совершенно разные состояния здоровья. У одного человека могут отсутствовать выраженные заболевания, связанные с ожирением. У другого при таком же ИМТ уже могут быть сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, апноэ сна, жировая болезнь печени или серьёзные ограничения физической активности.
Поэтому вопрос «нужна ли мне бариатрическая операция?» нельзя решить с помощью одного калькулятора.
Что показывает ИМТ
Индекс массы тела рассчитывается по простой формуле: масса тела в килограммах делится на рост в метрах в квадрате.
Показатель удобен тем, что его легко получить и использовать для первичной оценки. Но у него есть принципиальное ограничение: ИМТ не показывает состав тела и не отражает, каким образом жировая ткань распределена в организме.
Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) отдельно отмечает, что ИМТ не позволяет оценить распределение жира, например соотношение абдоминального и периферического жира, а также не является прямым показателем метаболической активности жировой ткани.
Поэтому я рассматриваю ИМТ как отправную точку, а не как окончательный ответ.
Почему одинаковый ИМТ может означать разное состояние здоровья
Представим двух пациентов с ИМТ 35 кг/м².
У первого нет сахарного диабета, давление находится в пределах нормы, нет выраженного нарушения дыхания во сне, физическая активность относительно сохранена.
У второго при таком же ИМТ диагностированы сахарный диабет 2 типа, гипертония и обструктивное апноэ сна.
Формально цифра одинаковая.
Клинически - это две разные ситуации.
Именно поэтому во время консультации я смотрю не только на вес пациента, но и на то, что ожирение уже сделало с его организмом.
Для меня это принципиальный момент.
«Мы не оперируем цифру ИМТ. Мы лечим заболевание ожирения и оцениваем пациента комплексно. Поэтому для нашей команды важно понимать не только его текущий вес, но и историю изменения массы тела, наличие заболеваний, связанных с ожирением, предыдущие попытки лечения, особенности питания и общее состояние здоровья. Только после такой оценки можно определить, подходит ли пациенту хирургическое лечение и какой подход будет для него оптимальным».
Эмир Усеинов Таир, бариатрический хирург
Какие вопросы я задаю пациенту помимо ИМТ
Перед тем как обсуждать операцию, мне важно получить полную картину.
Как менялся вес
Я спрашиваю не только о нынешнем весе.
Важно понимать:
- когда начался выраженный набор массы тела;
- какой вес был максимальным;
- удавалось ли самостоятельно снижать вес;
- насколько долго сохранялся результат;
- происходил ли повторный набор веса;
- какие методы снижения веса уже использовались.
История веса помогает понять течение заболевания и предыдущий ответ организма на лечение.
Есть ли заболевания, связанные с ожирением
Особое внимание я уделяю состояниям, которые могут развиваться или прогрессировать на фоне ожирения.
В зависимости от ситуации это могут быть:
- сахарный диабет 2 типа;
- артериальная гипертензия;
- синдром обструктивного апноэ сна;
- нарушения липидного обмена;
- метаболически ассоциированная жировая болезнь печени;
- заболевания суставов;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Для меня наличие таких заболеваний имеет значение не только при определении показаний к операции. Они также могут влиять на выбор конкретного хирургического метода.
Почему современная бариатрия не сводится к определению ИМТ
За последние годы представление об ожирении заметно изменилось.
Сегодня мы рассматриваем его не просто как избыток массы тела, а как хроническое заболевание, которое может приводить к нарушениям работы различных органов и систем.
Именно поэтому в современных рекомендациях метаболическая и бариатрическая хирургия рассматривается с учётом не только ИМТ, но и состояния здоровья пациента.
В рекомендациях ASMBS и IFSO 2022 года хирургическое лечение рекомендуется пациентам с ИМТ 35 кг/м² и выше независимо от наличия, отсутствия или выраженности сопутствующих заболеваний. Для пациентов с ИМТ 30-34,9 кг/м² хирургическое лечение также может рассматриваться в определённых клинических ситуациях, особенно при наличии метаболического заболевания и недостаточном результате нехирургического лечения.
Это не означает, что каждому человеку с определённым ИМТ автоматически показана операция.
Это означает другое: решение должно приниматься с учётом всей клинической картины.
Почему важна окружность талии
Ещё один показатель, который может дополнить оценку пациента, - окружность талии.
ИМТ не показывает, где именно преимущественно располагается жировая ткань.
При этом абдоминальное ожирение имеет самостоятельное клиническое значение. Поэтому в определённых ситуациях одной информации о росте и весе недостаточно.
Дополнительная оценка позволяет лучше понять особенности состава тела и метаболические риски пациента.
Что происходит, если ИМТ высокий, но человек чувствует себя здоровым
Это один из вопросов, который я часто слышу на консультации.
«Если у меня нет диабета, давления и других заболеваний, зачем мне операция?»
Здесь нельзя дать универсальный ответ только по одному показателю.
Высокий ИМТ сам по себе является значимым фактором риска, но при принятии решения я оцениваю всю ситуацию:
- возраст пациента;
- длительность ожирения;
- динамику веса;
- сопутствующие заболевания;
- предыдущие попытки лечения;
- особенности питания;
- физическую активность;
- результаты обследования;
- потенциальную пользу операции;
- возможные риски конкретного вмешательства.
Именно поэтому консультация бариатрического хирурга не должна превращаться в проверку одной цифры по таблице.
А если ИМТ меньше 35?
Здесь особенно важно не пользоваться устаревшим правилом «ИМТ меньше 35 - операция невозможна».
Современные рекомендации стали более гибкими.
У пациентов с ИМТ 30-34,9 кг/м² хирургическое лечение может рассматриваться при наличии метаболического заболевания и недостаточном эффекте от нехирургических методов лечения. Решение при этом принимается индивидуально.
Поэтому я не считаю правильным говорить пациенту только: «Ваш ИМТ недостаточно высокий» или, наоборот, «Ваш ИМТ достаточно высокий, значит, операция вам точно нужна».
Нужна оценка конкретного человека.
Какие данные я оцениваю перед операцией
На консультации я последовательно собираю несколько групп информации.
1. Антропометрические показатели
ИМТ, масса тела, рост, окружность талии и динамика веса.
2. Метаболическое состояние
Уровень глюкозы, показатели углеводного обмена, липидный профиль и другие параметры по показаниям.
3. Сопутствующие заболевания
Диабет, гипертония, апноэ сна, заболевания печени, сердечно-сосудистые заболевания, проблемы с суставами и другие состояния, связанные с ожирением.
4. История лечения
Какие методы снижения веса пациент уже использовал и насколько устойчивым был полученный результат.
5. Особенности пищевого поведения
Количество и характер приёмов пищи, эпизоды переедания, переносимость различных продуктов и другие особенности, которые могут иметь значение для выбора лечения.
6. Предоперационный риск
Общее состояние организма, результаты обследований, принимаемые препараты и наличие факторов, которые могут повлиять на безопасность хирургического вмешательства.
После этого можно обсуждать не только вопрос «показана ли операция», но и какой вариант лечения будет наиболее рациональным для конкретного пациента.
ИМТ остаётся важным показателем
Я бы не стал противопоставлять современный подход и ИМТ.
ИМТ остаётся полезным инструментом. Он помогает стандартизировать оценку массы тела и входит в современные критерии отбора пациентов для метаболической и бариатрической хирургии.
Проблема возникает тогда, когда его пытаются использовать как единственный показатель.
Даже сама ASMBS указывает на ограничения ИМТ как инструмента оценки ожирения и отдельно рассматривает вопросы состава тела.
Поэтому в своей практике я рассматриваю ИМТ как один из элементов общей оценки пациента.
Мне важно видеть не только цифру на весах, а историю заболевания, его последствия и реальное состояние человека.
Что стоит знать пациенту перед консультацией
Если вы рассматриваете бариатрическую операцию, имеет смысл заранее подготовить информацию:
- как менялся ваш вес за последние годы;
- какой вес был максимальным;
- какие способы снижения веса вы уже пробовали;
- какие препараты принимали;
- какие заболевания у вас диагностированы;
- какие лекарства принимаете сейчас;
- есть ли храп, остановки дыхания во сне или выраженная дневная сонливость;
- есть ли изжога или рефлюкс;
- как изменилось качество жизни из-за лишнего веса.
Чем полнее информация, тем точнее можно оценить ситуацию.
ИМТ можно рассчитать за несколько секунд.
Но решение о хирургическом лечении требует гораздо большего.
Эмир-Усеинов Таир
Лапароскопический хирург Центра бариатрической хирургии на базе КНП «КМКЛ №1». Специализация - хирургическое лечение ожирения и малоинвазивные операции.
