После рукавной резекции желудка - sleeve-гастрэктомии - у некоторых пациентов появляется изжога или усиливаются симптомы, которые были ещё до операции. Жжение за грудиной, кислый привкус во рту и возвращение пищи могут быть проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса.
Это не означает, что операция была выполнена неправильно или что обязательно потребуется повторное вмешательство. Но регулярно терпеть изжогу или самостоятельно месяцами принимать препараты тоже не стоит. Нужно выяснить причину симптомов и подобрать лечение.
Что такое рефлюкс и чем он отличается от изжоги
Гастроэзофагеальный рефлюкс - это заброс содержимого желудка в пищевод. Если он вызывает неприятные симптомы или осложнения, речь идёт о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - ГЭРБ.
Изжога - один из возможных симптомов, а не самостоятельное подтверждение диагноза.
Рефлюкс может проявляться:
- жжением за грудиной, особенно после еды;
- кислым или горьким привкусом во рту;
- регургитацией - возвращением жидкости или пищи без рвотных усилий;
- ухудшением самочувствия в положении лёжа;
- ночными пробуждениями из-за изжоги.
Кашель и осиплость голоса иногда тоже связаны с рефлюксом, но имеют множество других причин. Автоматически объяснять их заболеванием желудка нельзя.
Почему после sleeve-резекции может возникнуть изжога
Во время рукавной резекции удаляют значительную часть желудка, а из оставшейся формируют узкий желудочный «рукав». Такое изменение помогает лечить ожирение, однако может влиять на механизмы, которые препятствуют забросу желудочного содержимого в пищевод.
Меняются форма и давление в желудке
Желудок становится менее вместительным и менее растяжимым. В определённых условиях давление внутри него повышается, что может способствовать рефлюксу. Слишком большие для нового объёма порции и быстрое употребление пищи способны усиливать дискомфорт.
Меняется анатомия перехода между пищеводом и желудком
Защита от рефлюкса зависит не только от нижнего пищеводного сфинктера, но и от окружающих анатомических структур. После операции их взаимодействие меняется.
Может иметь значение грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
При такой грыже часть желудка смещается через отверстие диафрагмы в грудную полость. Это может ухудшать работу антирефлюксного барьера. Наличие грыжи учитывают при обследовании и планировании лечения.
Иногда причина связана с особенностями желудочного рукава
Сужение, перегиб или нарушение прохождения пищи могут сопровождаться регургитацией, рвотой или рефлюксными симптомами. Такие состояния требуют отдельной оценки.
Не все пациенты после sleeve-гастрэктомии сталкиваются с ГЭРБ. Однако долгосрочные сравнительные исследования, в частности SLEEVEPASS, показывают, что рефлюкс и воспаление пищевода после рукавной резекции встречаются чаще, чем после шунтирования желудка по Ру.
Если изжога была до операции: можно ли делать резекцию?
Наличие изжоги до бариатрической операции - важная информация для хирурга. Об этом нужно сообщить даже тогда, когда симптомы легко снимаются привычными препаратами.
Выбор операции может зависеть от:
- выраженности и частоты симптомов;
- результатов гастроскопии;
- наличия эзофагита - воспаления пищевода;
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
- наличия пищевода Барретта;
- других заболеваний, ожидаемых преимуществ и рисков различных вмешательств.
При выраженной ГЭРБ шунтирование желудка по Ру часто рассматривают как более предпочтительный вариант, чем рукавную резекцию. Однако правило «есть изжога - нужно только шунтирование» слишком упрощённое.
Шунтирование также имеет свои риски и требует последующего наблюдения. Решение принимают после комплексной оценки.
Когда после операции нужно обратиться к врачу
Запланируйте консультацию, если изжога повторяется, нарушает сон, вынуждает регулярно принимать лекарства или сопровождается возвращением пищи.
Не откладывайте обращение, если появились:
- затруднённое или болезненное глотание;
- ощущение, что пища «застревает»;
- повторная рвота;
- невозможность нормально пить или есть;
- признаки анемии или необъяснимое ухудшение самочувствия.
Неотложная помощь необходима при рвоте с кровью, чёрном дегтеобразном стуле, сильной боли в груди или животе, одышке, обмороке. Особенно настораживают сильная боль, повышение температуры и учащённое сердцебиение в раннем послеоперационном периоде.
Боль в груди нельзя самостоятельно считать «обычной изжогой»: сначала нужно исключить опасные причины.
Какие обследования могут понадобиться
Обследования подбирают в зависимости от симптомов, времени, прошедшего после операции, и предыдущих результатов лечения. Не всем пациентам нужен одинаковый набор исследований.
Гастроскопия
Позволяет оценить слизистую оболочку пищевода и желудка, выявить эзофагит, язвы, сужения и другие изменения. При необходимости врач берёт образцы ткани для гистологического исследования.
Исследования рефлюкса
Суточное pH-мониторирование или pH-импедансометрию могут назначать, когда нужно подтвердить рефлюкс, оценить его характер или связь с симптомами.
Оценка анатомии и прохождения пищи
Контрастное исследование верхних отделов пищеварительного тракта помогает оценить форму желудочного рукава и возможные нарушения прохождения содержимого.
Манометрия пищевода
По отдельным показаниям исследуют сокращения пищевода и работу его сфинктеров, в частности при нарушениях глотания.
Как лечат рефлюкс после резекции желудка
Лечение зависит от причины. Если есть анатомическая проблема, одних изменений питания или препаратов может быть недостаточно.
Коррекция пищевых привычек
Обычно рекомендуют:
- есть небольшими порциями в соответствии с послеоперационным планом питания;
- есть медленно, тщательно пережёвывая пищу;
- не продолжать есть после появления чувства наполнения желудка;
- не ложиться сразу после еды;
- по возможности заканчивать ужин за 2–3 часа до сна;
- отслеживать продукты и напитки, которые провоцируют именно ваши симптомы.
Не нужно безосновательно исключать десятки продуктов. Ограничения должны быть индивидуальными и не препятствовать достаточному поступлению белка и других питательных веществ.
При ночном рефлюксе может помочь приподнятое изголовье кровати или использование клиновидной подушки. Отказ от курения также важен.
Медикаментозное лечение
Для лечения кислотного рефлюкса врач может назначить ингибиторы протонной помпы или другие средства в зависимости от клинической ситуации.
Важны не только название препарата, но и время приёма, длительность курса и оценка эффекта. Если лечение не помогает, нужно пересмотреть диагноз и причину симптомов, а не просто самостоятельно увеличивать дозу.
Назначенные препараты не следует отменять или менять без согласования с врачом.
Когда рассматривают повторную операцию
Повторное вмешательство требуется не каждому пациенту с изжогой.
Его могут обсуждать, если обследование подтверждает значимый рефлюкс, надлежащее медикаментозное лечение не обеспечивает достаточного контроля или выявлена анатомическая причина симптомов.
Один из возможных вариантов - преобразование рукавной резекции в шунтирование желудка по Ру. При определённых обстоятельствах также рассматривают коррекцию грыжи или другие вмешательства.
Выбор зависит от анатомии, текущего ИМТ, нутритивного статуса, сопутствующих заболеваний и предыдущего лечения. Повторная операция не гарантирует полного исчезновения всех симптомов и требует отдельного обсуждения преимуществ и рисков.
Почему важно долгосрочное наблюдение
Выраженность изжоги не всегда соответствует состоянию слизистой оболочки пищевода. Отсутствие сильных симптомов не исключает эзофагит.
Поэтому после sleeve-резекции важно соблюдать план наблюдения, согласованный с бариатрической командой. Необходимость и сроки контрольной гастроскопии определяют с учётом вида операции, симптомов, ранее выявленных изменений и действующих рекомендаций.
Частые вопросы
Может ли изжога появиться через несколько лет после резекции?
Да. Рефлюкс может возникнуть как вскоре после операции, так и позже. Новые симптомы требуют оценки независимо от того, сколько времени прошло.
Всегда ли после sleeve-гастрэктомии нужна гастроскопия при изжоге?
Решение зависит от симптомов и клинической ситуации. При затруднённом глотании, кровотечении и других тревожных признаках обследование не стоит откладывать.
Можно ли постоянно принимать препараты от изжоги?
Длительное лечение иногда необходимо, но оно должно быть обоснованным и контролируемым. Важно установить диагноз и периодически оценивать потребность в терапии.
Поможет ли только изменение питания?
У части пациентов оно уменьшает симптомы. Однако при эзофагите, выраженной ГЭРБ или анатомических нарушениях этого может быть недостаточно.
Означает ли изжога, что обязательно нужно шунтирование?
Нет. Сначала нужно выяснить причину симптомов и оценить возможности консервативного лечения.
Главное
Изжога после резекции желудка - проблема, которую не стоит игнорировать, но и не нужно воспринимать как неизбежный повод для повторной операции.
Правильный подход - оценить симптомы, по показаниям провести обследования и подобрать лечение в зависимости от причины рефлюкса.
Если после бариатрической операции регулярно возникают изжога, кислая отрыжка или возвращение пищи, обратитесь к бариатрическому хирургу или гастроэнтерологу. На консультацию желательно взять выписку об операции, результаты предыдущих обследований и список препаратов, которые вы принимаете.
Эмир-Усеинов Таир
Лапароскопический хирург Центра бариатрической хирургии. Специализация - хирургическое лечение ожирения и малоинвазивные операции.
Трепет Сергей Олегович
Бариатрический хирург, кандидат медицинских наук, специалист по метаболической и бариатрической хирургии.
