Лікування цукрового діабету за допомогою бариатрії

Цукровий діабет – хронічна хвороба, при якій внаслідок абсолютного або відносного дефіциту інсуліну підвищується рівень глюкози в крові.

В Україні від цукрового діабету страждає кожна тридцята людина. У більшості випадків (85%) зустрічається цукровий діабет 2 типу, який часто пов’язаний з надмірною вагою. У пацієнтів із ожирінням його діагностують у 10 разів частіше, ніж у тих, хто має нормальну масу тіла.

Близько 90% хворих з діабетом 2 типу мають надмірну вагу тіла.

Зв’язок цукрового діабету з зайвою вагою

Під час розщеплення їжі транспортування глюкози контролює гормон інсулін, який виробляється у підшлунковій залозі. При цукровому діабеті 2 типу чутливість клітин до інсуліну знижується, що спричиняє інсулінорезистентність. Тому у діабетиків концентрація глюкози підвищується навіть при нормальному та підвищеному рівні інсуліну.

Відомо безліч факторів, провокуючих розвиток цукрового діабету 2 типу, але лідируючу позицію (90% випадків) займає зайва вага. Чим вище ІМТ (індекс маси тіла), тим вище ймовірність розвитку цукрового діабету 2 типу. При ІМТ 30 ризик захворювання у 80 разів вищий, ніж при ІМТ рівному 22.

Жирова тканина в організмі людини в основному представлена білими жировими клітинами, які при наборі ваги збільшуються в об’ємі. Ці клітини характеризуються ендокринною та метаболічною активністю. Вони виробляють активні речовини, які приймають участь в обмінних процесах та при підвищеній концентрації сприяють розвитку цукрового діабету.

Чим більше в організмі жирової тканини, тим меншою стає чутливість клітин до інсуліну. В результаті гіпоглікемічні ліки виявляються малоефективними. Особливо небезпечним є вісцеральний жир, який накопичується навколо органів черевної порожнини, порушуючи їх роботу.

При цукровому діабеті неможливо ефективно компенсувати хворобу без зниження маси тіла.

У людей з ожирінням навіть при посиленій роботі підшлункової залози клітини зовсім не сприймають інсулін, що спричиняє підвищення рівня глюкози. Тому центральну роль у комплексному лікуванні цукрового діабету 2 типу грає зниження маси тіла, що підвищує чутливість до гормону.

Згідно статистики, втрата навіть 16% зайвої ваги здатна призвести до ремісії цукрового діабету.

Головна рекомендація ендокринологів для діабетиків – схуднення, якого можна досягти з допомогою низькокалорійної дієти та фізичних вправ. Але більшість людей не може різко змінити спосіб життя, вироблений роками, та перейти на правильне харчування. В таких випадках на допомогу прийде баріатрична хірургія, яка допоможе ліквідувати причини ожиріння. Завдяки хірургічному втручанню вдається зменшити масу тіла, покращити обмін речовин, відновити гормональний статус та нормалізувати рівень глюкози.

Результати баріатрії

Американська спілка метаболічної хірургії стверджує, що після баріатричної операції у діабетиків не тільки зменшується маса тіла, а й полегшується перебіг хвороби та значно покращується загальний стан. Рівень цукру в крові стабілізується уже в перші дні після хірургічного втручання.

Після баріатричної операції позитивний ефект спостерігається у всіх діабетиків, навіть при важкому, неконтрольованому протіканні хвороби. У 85% випадків (в залежності від типу хірургічного втручання) цукровий діабет після операції переходить в ремісію, хворобу вдається контролювати дієтою та фізичною активністю. В інших випадках вдається полегшити протікання хвороби та значно знизити дозування гіпоглікемічних ліків. До того ж, згідно статистики, у прооперованих діабетиків на 90% зменшується смертність від ускладнень діабету порівняно з пацієнтами, які лікуються медикаментозно.

Згідно статистики, уже після схуднення на 10 кг різко активується секреція інсуліну та підвищується чутливість тканин до неї.

Види баріатричних операцій

Існує декілька різновидів баріатричних операцій:

• рукавна резекція шлунку;
• поздовжня резекція шлунку (операція Sleeve);
• гастрошунтування (шлункове шунтування);
• біліопанкреатичне шунтування;
• шлунковий бандаж;
• постановка внутрішньошлункового балону;
• мінігастрошунтування (MGB);
• SADI-S.

Всі вищеперераховані хірургічні втручання можна розділити на 3 групи;

• Рестриктивні (гастрообмежувальні)– зменшується обсяг їжі за рахунок зменшення розмірів шлунку. Прошивають або видаляють частину шлунку у поздовжньому напрямку та видозмінюють його у вузьку трубку з невеликим (не більше 120 мл) об’ємом.
• Мальабсорбтивні (шунтуючі) – обмежується кількість речовин, які засвоюються організмом, завдяки виключенню частини кишківника із процесу травлення. Для цього перетинають дванадцятипалу кишку та з’єднують її з клубковою кишкою.
• Змішані (комбіновані) – об’єднують два принципи дії, забезпечуючи більш виражений та стабільний результат.

Гастрошунтування

Будь-яка баріатрична операція призводить до схуднення, а, значить, і до покращення глікоземії. Але золотим стандартом лікування цукрового діабету 2 типу вважається гастрошунтування – комбінована операція, яка дозволяє радикально вирішити проблему.

Під час гастрошунтування велику частину шлунку виключають з процесу травлення. При цьому створюють маленький шлунок, який з’єднують з частиною тонкої кишки, створюючи анастомоз. Після операції знижується синтез греліну (гормону апетиту) та активується вироблення глюкагону та інкретинів. В результаті пацієнт споживає менше їжі та позбавляється 40-65% ваги, що позитивно позначається на загальному стані здоров’я. Нормалізується рівень цукру та артеріальний тиск, глюкоза рівномірно розподіляється між тканинами, значно знижується ризик інсульту.

Згідно інформації відомого медичного видання The New England Journal of Medicine, гастрошунтування в більш, ніж 90% випадків призводить до ремісії цукрового діабету. До того ж операція дозволяє запобігти захворюванню цукровим діабетом у схильних до нього пацієнтів.

Мінігастрошунтування (MGB)

Основні переваги MGB – практична відсутність ускладнень та можливість регулювати ступінь схуднення в залежності від довжини фрагмента тонкого кишківника, виключеного з процесу травлення. Чим більший цей показник, тим більше зайвої ваги вдасться скинути. Якщо ж діабетик не має зайвої ваги, то достатньо виключити лише 60 сантиметрів кишечника.

Уже через 1-2 тижня після мінігастрошунтування нормалізується рівень цукру. До того ж проявляється позитивна динаміка при наявності інших метаболічних збоїв (подагри, підвищеного рівня ліпідів).

Мінігастрошунтування рекомендовано діабетикам, які не мають зайвої ваги.

SADI-S

Так називають модифіковане біліопанкреатичне шунтування, яке має комплексну дію та об’єднує два механізми дії: рестриктивний та мальабсорбтивний.

В результаті операції уже за рік маса тіла повертається до нормального значення без ризику повторного набору зайвих кілограмів. Додатково вдається досягти вираженого антидіабетичного ефекту. У 40% діабетиків діагностують стійку ремісію, що дозволяє відновити вільний режим харчування без ризику гіперглікемії.  У 90% пацієнтів зникає необхідність в ін’єкціях інсуліну та значно знижується потреба у гіпоглікемічних ліках.

До того ж завдяки збільшенню функціонуючої частини кишківника (до 2,5 метрів, що на 1,5 метри більше, ніж у застарілих модифікаціях) вдається уникнути можливих метаболічних порушень. А збереження стенозу воротаря виключає ризик «демпінг-синдрому», для якого характерні нудота, запаморочення, загальна слабкість.

Лікар підбирає тип операції індивідуально, враховуючи стадію ожиріння, специфіку метаболічних порушень, наявність супутніх захворювань, психологічні особливості пацієнта, тип харчової поведінки, готовність до зміни способу життя.

Принцип дії баріатрії

Ще недавно вважалося, що визначальним фактором в покращенні глікемічного контролю при цукровому діабеті 2 типу після баріатричних операцій являється значна втрата маси тіла. Але зниження глікемії стає помітним уже через декілька днів після операції, тобто до клінічно значущого зниження ваги.

Щоб пояснити цей феномен, дослідники з Колумбійського університету та з Університету Дюка вирішили зробити розгорнутий аналіз крові у хворих, які лікувались від зайвої ваги з допомогою фізичних вправ та дієти, та порівняти їх з аналогічними показниками прооперованих пацієнтів. Після зменшення ваги була помічена величезна різниця у хімічних аналізах пацієнтів із різних груп. У прооперованих хворих значно знижувалася концентрація амінокислот.

Всім відомо, що амінокислоти грають дуже важливу роль в організмі, так як служать «цеглинками» для «будівництва» білків. Але вчені виявили, що амінокислоти, які мають розгалужений ланцюг, заважають організму контролювати рівень інсуліну, що сприяє розвитку цукрового діабету. Зменшити концентрацію амінокислот здатна баріатрія.

При проведенні баріатричної операції хірург «надавлює на кнопку» перезавантаження процесу обміну речовин в організмі. В результаті кишківник змінює механізм переробки поживних речовин. Додатково підвищується концентрація глюкагоноподібного пептиду, який активує виділення інсуліну.

Завдяки здатності покращувати умови для метаболізму глюкози баріатричні операції отримали назву «метаболічної хірургії».

Найбільш виражений результат вдається досягти при комбінованих біліопанкреатичних операціях:

• виключення дванадцятипалої кишки із процесу травлення призводить до інгібування діабетогенних субстанцій, протидіючих синтезу або дії інсуліну;
• пізнє включення в процес травлення жовчі та панкреатичних ферментів знижує концентрацію вільних жирних кислот та зменшує інсулінорезистентність;
• прискорене надходження їжі в дистальну частину тонкого кишківника сприяє швидкому вивільненню глюканоподібного пептиду та прояву «інкретинового ефекту»;
• під впливом глюканоподібного пептиду прискорюється насичення та гальмується секреція глюкагону;
• поступове зменшення вісцеральної жирової маси підвищує чутливість до інсуліну.

Показання та протипоказання

Хоча баріатричні операції  проявляють високу ефективність при лікуванні цукрового діабету, але вони можуть викликати ускладнення. Тому хірургічне втручання рекомендують тільки в тих випадках, коли медикаментозне лікування та зміна способу життя не дають бажаного ефекту.

Показання до баріатричної операції при цукровому діабеті 2 типу:

• ІМТ>35 та не вдається нормалізувати концентрацію цукру в крові зранку натщесерце;
• ІМТ>35 та виникли ускладнення (неалкогольна жирова хвороба печінки, гіпертонія, атеросклероз, ретинопатія, ангіопатія, нефропатія, діабетична полінейропатія, апное, артропатія, збої в роботі шлунково-кишкового тракту);
• ІМТ<35, але не вдається досягти компенсації цукрового діабету медикаментозними засобами. 

Протипоказане хірургічне втручання при:

• асциті – накопиченні рідини в черевній порожнині;
• порушеннях при згортанні крові;
• анемії;
• некомпенсованих захворюваннях внутрішніх органів;
• патологіях травної системи;
• злоякісних пухлинах;
• алкогольній та наркотичній залежності;
• психічних розладах;
• вагітності та лактації.

Основні міфи: правда та вимисел

В інтернеті можна зустріти багато міфів, пов’язаних з баріатрією:

1. Вилікувати цукровий діабет за допомогою операції неможливо

Хоча цукровий діабет 2 типу – невиліковна хвороба, але її можна перевести в стійку ремісію, що дозволить відмовитись від ліків або значно знизити їх дозування.

1. Операція калічить здорові органи

В результаті надлишку жирових клітин внутрішні органи збільшуються в 1,5-2 рази, що неможливо назвати нормою. Тому хірурги не калічать органи, а створюють оптимальні умови для їх функціонування.

1. Операція викликає ускладнення

Будь-які хірургічні маніпуляції пов’язані з певним ризиком. Але можливі післяопераційні ускладнення значно поступаються проблемам, які здатні спричинити ожиріння та цукровий діабет.

Баріатричні операції виконуються малоінвазійними лапароскопічними методами, завдяки чому вдається звести до мінімуму травматизацію організму, зменшити ризики ускладнень та скоротити період відновлення.

1. Баріатричні операції незворотні

Частина хірургічних втручань дійсно незворотні, але є маніпуляції, після яких шлунок можна повернути до початкового розміру.

Численні дослідження довели ефективність баріатрії при цукровому діабеті 2 типу. Хірургічне втручання допомагає позбавитись зайвих кілограмів, покращити протікання хвороби. Зважитися на операцію нелегко, але для діабетиків це шанс радикально змінити спосіб життя, перевести захворювання в ремісію та запобігти важким ускладненням.