Лечение Сахарного Диабета

Сахарный диабет – хроническая болезнь, при которой вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина повышается уровень глюкозы в крови.

В Украине сахарным диабетом страдает каждый тридцатый человек. В большинстве случаев (85%) встречается сахарный диабет 2 типа, часто связанный с избыточным весом. У пациентов с ожирением его диагностируют в 10 раз чаще, чем у тех, кто имеет нормальную массу тела.

Около 90% больных с диабетом 2 типа имеют избыточный вес тела.

Связь сахарного диабета с лишним весом

При расщеплении пищи транспортировка глюкозы контролирует гормон инсулин, который производится в поджелудочной железе. При сахарном диабете 2 типа чувствительность клеток к инсулину снижается, что приводит к инсулинорезистентности. Поэтому у диабетиков концентрация глюкозы повышается даже при нормальном и повышенном уровне инсулина.

Известно множество факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета 2 типа, но лидирующую позицию (90% случаев) занимает лишний вес. Чем выше ИМТ (индекс массы тела), тем выше возможность развития сахарного диабета 2 типа. При ИМТ 30 риск заболевания в 80 раз выше, чем при ИМТ равном 22.

Жировая ткань в организме человека в основном представлена белыми жировыми клетками, которые при наборе веса увеличиваются в объеме. Эти клетки характеризуются эндокринной и метаболической активностью. Они производят активные вещества, участвующие в обменных процессах и при повышенной концентрации способствуют развитию сахарного диабета.

Чем больше в организме жировой ткани, тем меньше становится чувствительность клеток к инсулину. В результате гипогликемическое лекарство оказывается малоэффективным. Особенно опасен висцеральный жир, который накапливается вокруг органов брюшной полости, нарушая их работу.

При сахарном диабете невозможно эффективно компенсировать болезнь без снижения массы тела.

У людей с ожирением даже при усиленной работе поджелудочной железы клетки совсем не воспринимают инсулин, что приводит к повышению уровня глюкозы. Поэтому центральную роль в комплексном лечении сахарного диабета 2 типа играет снижение массы тела, что повышает чувствительность к гормону.

Согласно статистике, потеря даже 16% лишнего веса способна привести к ремиссии сахарного диабета.

Главная рекомендация эндокринологов для диабетиков – похудение, которого можно достичь с помощью низкокалорийной диеты и физических упражнений. Но большинство людей не могут резко изменить образ жизни, произведенный годами, и перейти на правильное питание. В таких случаях на помощь придет бариатрическая хирургия, которая поможет устранить причины ожирения. Благодаря хирургическому вмешательству удается уменьшить массу тела, улучшить обмен веществ, восстановить гормональный статус и нормализовать уровень глюкозы.

Результаты бариатрии

Американский союз метаболической хирургии утверждает, что после бариатрической операции у диабетиков не только уменьшается масса тела, но и облегчается течение болезни и значительно улучшается общее состояние. Уровень сахара в крови стабилизируется уже в первые дни после хирургического вмешательства.

После бариатрической операции положительный эффект наблюдается у всех диабетиков, даже при тяжелом, неконтролируемом протекании болезни. В 85% случаев (в зависимости от типа хирургического вмешательства) сахарный диабет после операции переходит в ремиссию болезнь удается контролировать диетой и физической активностью. В других случаях удается облегчить протекание болезни и значительно снизить дозировку гипогликемических лекарств. К тому же, согласно статистике, у прооперированных диабетиков на 90% уменьшается смертность от осложнений диабета по сравнению с медикаментозно пациентами.

Согласно статистике, уже после похудения на 10 кг резко активируется секреция инсулина и повышается чувствительность тканей к ней.

Виды бариатрических операций

Существует несколько разновидностей бариатрических операций:

• рукавная резекция желудка;
• продольная резекция желудка (операция Sleeve);
• гастрошунтирование (желудочное шунтирование);
• билиопанкреатическое шунтирование;
• желудочный бандаж;
• установка внутрижелудочного баллона;
• минигастрошунтирование (MGB);
• SADI-S.

Все вышеперечисленные хирургические вмешательства можно разделить на 3 групы;

• Рестриктивные (гастроограничительные) – уменьшается объем пищи за счет уменьшения размеров желудка. Прошивают или удаляют часть желудка в продольном направлении и видоизменяют его в узкую трубку с небольшим (не более 120 мл) объемом.
• Мальабсорбтивные (шунтирующие) – ограничивается количество веществ, которые усваиваются организмом, благодаря исключению части кишечника из процесса пищеварения. Для этого пересекают двенадцатиперстную кишку и соединяют ее с клубковой кишкой.
• Смешанные (комбинированные) – объединяют два принципа действия, обеспечивая более выраженный и стабильный результат.

Гастрошунтирование

Любая бариатрическая операция приводит к похудению, а, значит, и к улучшению гликоземии. Но золотым стандартом лечения сахарного диабета 2 типа считается гастрошунтирование – комбинированная операция, позволяющая радикально решить проблему.

При гастрошунтировании большую часть желудка исключают из процесса пищеварения. При этом создают маленький желудок, соединяемый с частью тонкой кишки, создавая анастомоз. После операции снижается синтез грелина (гормона аппетита) и активируется выработка глюкагона и инкретинов. В результате пациент потребляет меньше пищи и лишается 40-65% веса, что положительно сказывается на общем состоянии здоровья. Нормализуется уровень сахара и АД, глюкоза равномерно распределяется между тканями, значительно снижается риск инсульта.

Согласно информации известного медицинского издания The New England Journal of Medicine, гастрошунтирование в более чем 90% случаев приводит к ремиссии сахарного диабета. К тому же операция позволяет предотвратить заболевание сахарным диабетом у подверженных ему пациентов.

Минигастрошунтирование (MGB)

Основные преимущества MGB – практическое отсутствие осложнений и возможность регулировать степень похудения в зависимости от длины фрагмента тонкого кишечника, исключенного из пищеварительного процесса. Чем больше этот показатель, тем больше лишнего веса удастся сбросить. Если же диабетик не имеет лишнего веса, достаточно исключить лишь 60 сантиметров кишечника.

Уже через 1-2 недели после минигастрошунтирования нормализуется уровень сахара. К тому же проявляется положительная динамика при наличии других метаболических сбоев (подагры, повышенного уровня липидов).

Минигастрошунтирование рекомендовано диабетикам, не имеющим лишнего веса.

SADI-S

Так называют модифицированное билиопанкреатическое шунтирование, которое имеет комплексное действие и объединяет два механизма действия: рестриктивный и мальабсорбтивный.

В результате операции уже через год масса тела возвращается к нормальному значению без риска повторного набора лишних килограммов. Дополнительно удается добиться выраженного антидиабетического эффекта. У 40% диабетиков диагностируют стойкую ремиссию, позволяющую восстановить свободный режим питания без риска гипергликемии. У 90% пациентов исчезает необходимость в инъекциях инсулина и значительно снижается потребность в гипогликемических лекарствах.

К тому же благодаря увеличению функционирующей части кишечника (до 2,5 метров, что на 1,5 метра больше, чем в устаревших модификациях) удается избежать возможных метаболических нарушений. А сохранение стеноза вратаря исключает риск демпинг-синдрома, для которого характерны тошнота, головокружение, общая слабость.

Врач подбирает тип операции индивидуально, учитывая стадию ожирения, специфику метаболических нарушений, наличие сопутствующих заболеваний, психологические особенности пациента, тип пищевого поведения, готовность к изменению образа жизни.

Принцип действия бариатрии

Еще недавно считалось, что определяющим фактором в улучшении гликемического контроля при сахарном диабете 2 типа после бариатрических операций является значительная потеря массы тела. Но снижение гликемии становится заметным уже через несколько дней после операции, то есть до клинически значимого снижения веса.

Чтобы объяснить этот феномен, исследователи из Колумбийского университета и Университета Дюка решили сделать развернутый анализ крови у больных, которые лечились от лишнего веса с помощью физических упражнений и диеты, и сравнить их с аналогичными показателями прооперированных пациентов. После уменьшения веса была замечена огромная разница в химических анализах пациентов из разных групп. У прооперированных больных значительно снижалась концентрация аминокислот.

Всем известно, что аминокислоты играют очень важную роль в организме, так как служат «кирпичиками» для «строительства» белков. Но ученые обнаружили, что аминокислоты, имеющие разветвленную цепь, мешают организму контролировать уровень инсулина, способствующий развитию сахарного диабету. Уменьшить концентрацию аминокислот способна бариатрия.

При проведении бариатрической операции хирург «надавливает на кнопку» перезагрузку процесса обмена веществ в организме. В результате кишечник изменяет механизм переработки питательных веществ. Дополнительно повышается концентрация глюкагонообразного пептида, активирующего выделение инсулина.

Благодаря способности улучшать условия для метаболизма глюкозы бариатрические операции получили название «метаболической хирургии».

Наиболее выраженный результат удается достичь при комбинированных билиопанкреатических операциях:

• выключение двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения приводит к ингибированию диабетогенных субстанций, противодействующих синтезу или действию инсулина;
• позднее включение в процесс пищеварения желчи и панкреатических ферментов снижает концентрацию свободных жирных кислот и уменьшает инсулинорезистентность;
• ускоренное поступление пищи в дистальную часть тонкого кишечника способствует быстрому высвобождению глюканообразного пептида и проявлению «инкретинового эффекта»;
• под влиянием глюканообразного пептида ускоряется насыщение и тормозится секреция глюкагона;
• постепенное уменьшение висцеральной жировой массы повышает чувствительность к инсулину.

Показания и противопоказания

Хотя бариатрические операции проявляют высокую эффективность при лечении сахарного диабета, но они могут вызвать осложнения. Поэтому хирургическое вмешательство рекомендуют только в тех случаях, когда медикаментозное лечение и изменение образа жизни не дают желаемого эффекта.

Показания к бариатрической операции при сахарном диабете 2 типа:

• ИМТ>35 и не удается нормализовать концентрацию сахара в крови утром натощак;
• ИМТ&35 и возникли осложнения (неалкогольная жировая болезнь печени, гипертония, атеросклероз, ретинопатия, ангиопатия, нефропатия, диабетическая полинейропатия, апноэ, артропатия, кишечника);
• ИМТ&35, но не удается достичь компенсации сахарного диабета медикаментозными средствами.

Противопоказано хирургическое вмешательство при:

• асцит – накопление жидкости в брюшной полости;
• нарушениях при свертывании крови;
• анемии;
• некомпенсированных заболеваниях внутренних органов;
• патологиях пищеварительной системы;
• злокачественных опухолях;
• алкогольной и наркотической зависимости;
• психических расстройствах;
• беременность и лактация.

Основные мифы: правда и вымысел

В интернете можно встретить много мифов, связанных с бариатрией:

1. Вылечить сахарный диабет с помощью операции невозможно

Хотя сахарный диабет 2 типа – неизлечимая болезнь, но ее можно перевести в стойкую ремиссию, что позволит отказаться от лекарств или значительно снизить их дозировку.

1. Операция калечит здоровые органы

В результате избытка жировых клеток внутренние органы увеличиваются в 1,5-2 раза, что невозможно назвать нормой. Поэтому хирурги не калечат органы, а создают оптимальные условия для их функционирования.

1. Операция вызывает усложнение

Любые хирургические манипуляции связаны с определенным риском. Но возможные послеоперационные осложнения значительно уступают проблемам, способным вызвать ожирение и сахарный диабет.

Бариатрические операции выполняются малоинвазионными лапароскопическими методами, благодаря чему удается свести к минимуму травматизацию организма, уменьшить риски осложнений и сократить период восстановления.

1. Бариатрические операции необратимы

Часть хирургических вмешательств действительно необратимы, но есть манипуляции, после которых желудок можно вернуть к исходному размеру.

Многочисленные исследования доказали эффективность бариатрии при сахарном диабете 2 типа. Хирургическое вмешательство помогает избавиться от лишних килограммов, улучшить протекание болезни. Решиться на операцию нелегко, но для диабетиков это шанс радикально изменить образ жизни, перевести заболевание в ремиссию и предотвратить тяжелые осложнения.