Після баріатричної операції рівень глюкози при цукровому діабеті 2 типу може почати знижуватися ще до суттєвої втрати маси тіла. Це пов'язано не лише зі зменшенням кількості їжі, а й зі змінами гормональної відповіді кишечника, чутливості до інсуліну та регуляції обміну глюкози.
У пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу часто виникає закономірне запитання: якщо операція спрямована насамперед на зниження маси тіла, чому цукор у крові може покращитися вже в перші дні або тижні, коли вага ще змінилася незначно?
Причина в тому, що метаболічний ефект баріатричної операції не зводиться до схуднення.
Після операції змінюється робота шлунково-кишкового тракту, швидкість проходження їжі, гормональна відповідь на прийом їжі та регуляція обміну глюкози. Тому поліпшення цукрового обміну може початися раніше, ніж стає помітним результат на вагах.
Що відбувається з рівнем цукру після операції
При цукровому діабеті 2 типу основною проблемою є не просто надлишок глюкози в крові. Важливу роль відіграє інсулінорезистентність - стан, за якого тканини недостатньо реагують на інсулін.
Підшлункова залоза при цьому може тривалий час виробляти інсулін у значній кількості, але його дії недостатньо для нормального контролю глюкози.
Баріатрична операція впливає на цю систему одразу з декількох боків. Змінюється надходження їжі до кишечника, змінюється відповідь кишечника на поживні речовини, а разом із цим - секреція гормонів, які беруть участь у регуляції рівня глюкози.
Саме тому нормалізація або суттєве покращення глікемії може відбуватися ще тоді, коли пацієнт втратив лише невелику частину надлишкової маси тіла.
Роль гормонів кишечника
Кишечник є не тільки органом травлення. Він бере активну участь у регуляції рівня глюкози через так звані інкретинові гормони.
Одним із найбільш відомих є GLP-1 - глюкагоноподібний пептид-1. Після надходження поживних речовин у кишечник він бере участь у регуляції секреції інсуліну, пригніченні надмірної секреції глюкагону та контролі апетиту.
Після деяких видів метаболічних операцій відповідь кишечника на їжу змінюється. У результаті гормональні сигнали, пов'язані з прийомом їжі та контролем глюкози, можуть стати вираженішими.
Це одна з причин, чому зміни рівня цукру не завжди йдуть строго паралельно зі змінами маси тіла.
Чому схуднення все одно залишається важливим
Було б неправильно зробити з цього висновок, що подальше схуднення не має значення.
Раннє покращення обміну глюкози та ефект від зниження маси тіла - це пов'язані, але не тотожні процеси.
У міру зменшення маси тіла знижується кількість жирової тканини, особливо метаболічно активного вісцерального жиру. Це може поступово покращувати чутливість тканин до інсуліну, зменшувати інсулінорезистентність і полегшувати контроль глюкози.
Тому після операції можуть послідовно відбуватися два процеси: ранні метаболічні зміни виникають ще до значної втрати ваги, а подальше схуднення підтримує та посилює покращення метаболічного стану.
Чому після шунтування зміни можуть бути особливо помітними
При шлунковому шунтуванні змінюється не тільки об'єм шлунка. Створюється новий шлях проходження їжі через травний тракт, унаслідок чого змінюється взаємодія їжі з різними відділами шлунково-кишкової системи.
Це має значення для гормональної та метаболічної відповіді організму.
Саме тому шлункове шунтування розглядають не лише як операцію для зменшення маси тіла, а і як метаболічне втручання.
Втім, це не означає, що всі пацієнти матимуть однакову відповідь. Результат залежить від тривалості діабету, функціонального резерву підшлункової залози, початкового рівня глюкози та HbA1c, характеру медикаментозної терапії та інших метаболічних факторів.
Чи означає нормальний цукор, що діабет вилікуваний?
Не зовсім.
Якщо після операції рівень глюкози нормалізувався, не слід автоматично вважати, що діабету більше немає.
У сучасній медицині для такого стану використовується термін «ремісія цукрового діабету 2 типу». За міжнародним консенсусом, ремісією вважають рівень HbA1c нижче 6,5%, який зберігається щонайменше три місяці без звичайної цукрознижувальної терапії.
Важливо розуміти різницю між ремісією та остаточним вилікуванням. Навіть після тривалої нормалізації показників діабет може повернутися, тому контроль глюкози та HbA1c залишається необхідним.
Від чого залежить ймовірність ремісії
Не всі пацієнти мають однакову ймовірність ремісії діабету після операції.
Одним із важливих факторів є тривалість захворювання. У пацієнтів, які мають діабет відносно недавно, шанс на суттєве покращення метаболічного контролю зазвичай вищий.
Також має значення, наскільки збережена функція бета-клітин підшлункової залози. Якщо організм ще здатний виробляти достатню кількість інсуліну, метаболічна відповідь на операцію може бути кращою.
За даними сучасних рекомендацій Американської діабетичної асоціації, молодший вік, менша тривалість діабету та кращий контроль глюкози до операції, зокрема відсутність потреби в інсуліні, пов'язані з більшою ймовірністю ремісії.
Що відбувається з ліками від діабету
У деяких пацієнтів потреба в цукрознижувальних препаратах починає зменшуватися досить швидко після операції.
Але це не означає, що препарати можна самостійно скасувати одразу після операції.
Після метаболічного втручання рівень глюкози може змінюватися швидко, тому схему лікування необхідно коригувати індивідуально. Особливо це стосується пацієнтів, які отримують інсулін або інші препарати, здатні спричиняти гіпоглікемію.
Зниження дозування або припинення окремих препаратів має відбуватися під медичним контролем на підставі фактичних показників глюкози.
Які показники потрібно контролювати
Після операції важливо оцінювати не тільки масу тіла.
- рівень глюкози крові;
- глікований гемоглобін HbA1c;
- потребу в цукрознижувальних препаратах;
- динаміку маси тіла;
- інші метаболічні показники відповідно до стану пацієнта.
Американська діабетична асоціація рекомендує після метаболічної операції тривале медичне спостереження та регулярний контроль метаболічного й нутритивного статусу.
Що важливо розуміти пацієнту
Зниження рівня цукру після баріатричної операції не є простим наслідком того, що людина стала менше їсти і почала худнути.
Метаболічний ефект операції може проявитися раніше за значну втрату маси тіла. У цьому беруть участь зміни гормональної відповіді кишечника, регуляції інсуліну та глюкагону, чутливості тканин до інсуліну та подальше зменшення жирової маси.
Саме тому баріатричну хірургію сьогодні дедалі частіше розглядають у ширшому понятті метаболічної хірургії.
Однак хороший рівень глюкози після операції не скасовує необхідності спостереження. Ремісія діабету може тривати роками, але в частини пацієнтів згодом можливе повернення порушень вуглеводного обміну.
Тому головним результатом операції є не окрема цифра на вагах або глюкометрі, а стійке покращення метаболічного стану та зниження ризиків, пов'язаних із цукровим діабетом 2 типу.
Емір-Усеінов Таір
Лапароскопічний хірург Центру баріатричної хірургії. Спеціалізація - хірургічне лікування ожиріння та малоінвазивні операції.
Сергій Олегович Трепет
Баріатричний хірург, кандидат медичних наук, спеціаліст з метаболічної та баріатричної хірургії.
